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主动脉瓣狭窄面面观2014-08-28 15:34来源：丁香园作者：iang字体大小-|+编者按：本文为?Otto?博士（美国华盛顿大学医学院）和?Prendergast?博士（英国约翰拉德克利夫医院）发表在?2014?年?8?月?21?日的?NEJM?杂志上的一篇关于主动脉瓣狭窄的文章，文章从疾病危险因素、预防和治疗等多个方面进行了阐述，全文编译如下。主动脉瓣狭窄是一种渐进性疾病，疾病终末期将会出现左室流出道阻塞，导致心脏搏出量减少、运动能力下降、心力衰竭和心血管原因死亡等。主动脉瓣狭窄发病率随着年龄增长而增加，50-59?岁人群发病率仅约为0.2%，而?80-90?岁老年人发病率则为?9.8%，75?岁以上来年人总发病率为?2.8%。尽管无症状主动脉瓣狭窄不增加死亡率，但出现症状?2?年后死亡率高于?50%，除非立即行主动脉瓣置换术。2010?年美国共施行?65000?例主动脉瓣置换（主要针对主动脉瓣狭窄），其中?70%?为年龄在?65?岁以上的患者，因此，主动脉瓣狭窄是老龄社会医疗保险高开销的原因之一。目前尚无药物治疗预防或阻止主动脉瓣狭窄的进展，改善患者预后主要依赖识别瓣膜病高危患者、准确判断狭窄严重程度、处理伴随的疾病以及确保主动脉瓣置换的合适时间和瓣膜类型。正常主动脉瓣与主动脉瓣狭窄超声心动图比较疾病阶段主动脉瓣狭窄病程始于出现瓣叶改变的危险，并逐渐由早期病变进展为流出道阻塞，流出道阻塞从轻度发展至中度，并最终发展为重度，伴随或不伴随临床症状。主动脉瓣狭窄严重程度需综合瓣膜解剖学、血流动力学、症状和左心室对压力负荷的反应等因素进行考量。常用的评价瓣膜狭窄严重程度的指数包括最大跨瓣膜速度和平均跨主动脉压力阶差。在疾病早期，这些指标仍维持正常，当最大跨瓣膜速度超过正常?4?倍时便会出现异常症状。然而，合并左室收缩功能障碍的患者的跨瓣膜速度较慢，压力阶差较小，但由于瓣膜面积小，存在严重的瓣膜阻塞。极少数情况下，患者存在重度低压力阶差主动脉瓣狭窄，但左室射血分数正常。主动脉瓣狭窄危险因素主动脉瓣狭窄的发病机制包括解剖结构、遗传和临床因素。许多三叶主动脉瓣的患者会出现瓣叶钙化，但先天性二叶主动脉瓣患者分别占?70?岁和≥70?岁因严重主动脉瓣狭窄行瓣膜置换患者的?60%?和?40%。美国人群二叶主动脉瓣发病率为?1-2%，几乎所有该病患者需要行主动脉瓣置换。尽管风湿性心脏病可以引起主动脉瓣狭窄，但在美国和欧洲，风湿性心脏病已少见，而在欠发达国家，该病发病率仍较高，因此，在这些国家，提高初级预防（治疗链球菌感染）很有必要。二叶主动脉瓣患者存在家族聚集性意味着钙化性主动脉瓣狭窄具有遗传倾向。目前尚未发现具体的异常基因，只有约三分之一家庭出现多于一位二叶主动脉瓣患者。也有报道称三叶主动脉瓣钙化存在家族聚集性，这种情况出现于同一祖先的一些后代。在一些先天性主动脉瓣膜异常和瓣膜钙化的家庭中发现?NOTCH1?基因突变，在另外一项纳入三项大型人群研究的全基因组关联荟萃分析显示一特定脂蛋白（a）多态性与血清脂蛋白（a）水平升高、主动脉瓣膜钙化和主动脉瓣狭窄相关。瓣膜钙化疾病相关临床因素与冠脉动脉粥样硬化一样，而且冠脉疾病在主动脉瓣狭窄患者中很常见。人群研究表明瓣膜钙化疾病与老年、男性、血清低密度脂蛋白和脂蛋白（a）水平升高、高血压、吸烟、糖尿病和代谢综合征等相关。主动脉瓣狭窄高危人群包括有纵膈放射史、肾脏衰竭、家族高胆固醇血症或钙代谢紊乱患者。钙代谢异常的作用越来越受到人们的重视，最近一项研究显示血清磷酸盐水平与主动脉瓣钙化疾病关系密切。疾病预防主动脉瓣钙化狭窄是细胞和分子水平主动介导的疾病。疾病初始和进展阶段组织水平存在差异，这种差异在发现疾病早期阶段相关临床因素与进展阶段不同的研究中也同样存在。例如，尽管主动脉瓣硬化与血脂水平升高有关，但没有一致的证据表明血清?LDL?水平升高加速疾病进展。类似的，主动脉瓣膜疾病进展也与系统性炎症标志物无关。疾病早期至进展期组织水平的转变或许解释了前瞻性随机临床试验中降脂治疗不能有效改善轻中度主动脉瓣硬化疾病进展或主动脉瓣相关事件发生。一旦出现瓣叶疾病，血流动力学受影响程度与年龄、男性、狭窄严重程度和瓣叶钙化程度相关。2-5?年期间，只有?10-15%?主动脉瓣硬化患者会出现瓣膜阻塞，但一旦出现阻塞，即便是轻度阻塞，几乎所有患者出现进展性狭窄，而且绝大多数最终需要行瓣膜置换。平均而言，最大跨瓣膜速度每年增加?0.1-0.3m/s，平均跨瓣膜压力阶差每年增加?3-10mmHg，而瓣膜面积每年减少?0.1cm2。这些平均值在一定程度上起到建议患者的作用，但无法精确预测何时需要行主动脉瓣置换，因为血流动力学进展因人而异，而且往往随着狭窄进一步严重而加速进展。另外，瓣膜狭窄严重程度与症状有无也并非存在必然的联