二甲复审第五章护理管理与质量持续改进(1-5节).doc

二甲复审检查表 评审标准 评审要点 责任人 存在问题 整改措施 整改时间 第一章医院功能与任务 第一节、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.3.2 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 1.3.2.1 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现救治、报告、预防等任务。 自评B 【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。 2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。 3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。 4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。 5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。 6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。 8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。 【B】符合“C”，并 1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。 2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。 【A】符合“B”，并 持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。 第二章 医院服务 第四节 住院、转诊、转科服务流程管理 2.4.2 为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 2.4.2.2 为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。 自评A 【C】 办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务。 【B】符合“C”，并 有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.4.4 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 2.4.4.1 加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 自评C 【C】 1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。 2.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属、授权委托人的知情同意。 3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。 4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进转诊转科服务有成效。 第八节 就诊环境管理 2.8.1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。 2.8.3 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 2.8.3.1 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 自评C 【C】 1.医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。 2.门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。 3.有候诊排队提示系统。 4.有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。 5.有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装臵。 6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。 7.有安全管理、保洁管理措施。 【B】符合“C”，并 对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。 【A】符合“B”，并 医疗用房达到国家综合医院建设标准。 第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份 3.1.1 对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 3.1.1.1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 自评A 【C】 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。 【B】符合“C”，并 对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。 【A】符合“B”，并 1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。 2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）可使用条码管理。 3.1.