二阶段问卷..doc

二 阶 段 课 程 问 卷 （ 一 ） 问卷： 个人资料： 请在适合的□打√ 课程日期 中文姓名： 习惯称呼： 出生日期：　 年　月　日 年龄： 身份证号码： 性别：□男　□女 □已婚 □未婚 □离婚　子女数目： 语言：□普通话 □广东话 □英语 □其它： 办公电话： 手机： 传真号码： 住宅电话： 电子邮箱： 公司名称： 职位： 公司地址： 邮编： 邮寄地址： 邮编： 请提供两位知道您参加课程，并于需要时间可协助您的人： 联络人姓名： 关系： 日间联络电话 夜间联络电话 第一位： 第二位： 以下由本机构填写 联系人 时间 内容 预约联系时间 二 阶 段 课 程 问 卷 （ 二 ） 1）自我评价/自我形容，以及别人对你的评价 外 表 性 格 学 历 事 业 二 阶 段 课 程 问 卷 （ 三 ） 2）请详细描述你的个人情况 I ）你的家庭成员包括哪些人？你和哪些人住在一起，你和他们的关系如何？ II ）你现在的婚姻状况如何？如果你是已婚或曾经结婚，你和你配偶的关系如何？ III ）你有没有小孩？如果有，你和他们的关系如何？ IV ）你在企业中的人际关系状况如何？（包括你与同事及合作伙伴的关系） 二 阶 段 课 程 问 卷 （ 四 ） 3）请详细描述你的个人情况 I ）童年及成长的经历 II ）一段最难忘的关系（亲密或破裂） III ）一个非常深刻的经历，并说出这个经历如何影响你的人生观 二 阶 段 课 程 问 卷 （ 五 ） 4）请详细描述你的人生目标，此目标是你一直都很想达到的 5）要完成以上目标，你认为自己需要超越或拓展哪些个人素质？ 二 阶 段 课 程 问 卷 （ 六 ） 6）请细思并写下你的感想：假如今天是你一生的最后一天，你会如何评价自己个人及自己所做的一切（包括满意和不满意） 自我评价： 满意方面： 不满意方面： 二 阶 段 课 程 健 康 问 卷 （ 七 ） 1、 您平均每天睡眠多少时间？ 小时 2、 您觉得以上睡眠是否足够？ □足够　　　　□不足够　　　　□甚不足够 3、 您现在是否酗酒？　　　　　　　　　　　 □是　　　　　 □否 4、 您曾否有酗酒习惯？　　　　　　　　　 　□曾有　　　 　□从未有 5、 您现在是否需要服用经医生处方会影响神志清醒的药物？ □是，自　　　　年开始，受影响程度如下：　　　　 □否 6、 您现在是否在未经医生处方的情况下服用会影响神志清醒的药物？ □是，自　　　　年开始，受影响程度如下：　　　　　　　　　　　　 □否 7、 您曾否接受精神治疗或心理辅导？ □是，自　　　　年开始至　　　　年结束 □否 请描述：　　　　 8、 您现在是否患