HIV感染者合并慢性肾病的治疗指南(三).doc

HIV感染者合并慢性肾病的治疗指南（三） （美国感染病学会推荐方案） （译自：Clinical Infectious Diseases 2005; 40:1559–85） 201508 上海市（复旦大学附属）公共卫生中心 凌云 唐荣 综述 卢洪洲 审校 通信作者：凌云（1977—），男（汉族），上海市人，本科学历，学士学位，住院医师，主要研究方向：感染性疾病的基础与临床 抗逆转录病毒治疗 HIV感染是导致HIVAN的根本原因，因而抗病毒治疗是HIV相关肾病的合理治疗选择。 有研究数据提示单用齐多夫定对改善肾功能的作用较有限，而用HAART治疗的实质益处更多。另外的研究分析发现，接受蛋白酶抑制剂的患者，较未接受抗病毒治疗或仅接受核苷类制剂者，肌酐清除率的下降率更低（0.08 mL/min/mon对4.3mL/min/mon; P=0.04）。接受HAART治疗的患者，行肾活检可发现肾脏病理情况得到显著改善。不幸的是，一些患者在几年的HAART治疗后仍不可避免的进展为ESRD，机理不明。对HIVAN治疗有效的话，继续HAART治疗可降低HIVAN潜在的复发率。 对于抗逆转录病毒药物的建议 推荐1 HIVAN患者使用主要由肾脏清除的抗病毒药，应减少剂量；由于透析可造成药物额外损失，在血透后应增加药物剂量。 推荐2 肾功能减低的患者不应当使用核苷类药物，以避免乳酸中毒。 推荐3 接受茚地那韦的患者每日至少饮1.5L的水以避免结石形成。接受茚地那韦的病人在最初的6个月内定期检测肾功能和脓尿，之后每年2次；若不考虑肾结石，没有必要常规检查尿结晶。若患者肾功能减低没有必要停用茚地那韦。使用茚地那韦的患者发生肾结石时应停用，在肾结石好转后可以再次使用茚地那韦；若患者发生茚地那韦诱导的高血压、脓尿、横纹肌溶解症、急性或慢性肾功能障碍，应当永久的停用。 推荐4 以替诺福韦治疗的患者（在GFR 90 mL/min/1.73 m2时），在接受其它肾清除的药物（阿德福韦、阿昔洛韦、更昔洛韦或 西多福韦）治疗时；合并其它疾病（糖尿病，高血压）时；以利托那韦合并蛋白酶抑制剂治疗的患者，每年至少检测肾功能、血磷、尿蛋白、尿糖各2次。 抗逆转录病毒药物的推荐剂量 有研究发现肾功能减低（肌酐清除率70mL/min）的患者，接受NRTIs治疗时可能出现乳酸中毒；目前尚无进一步的长期研究数据，不必因担心相对少见的副作用而减量使用。大多数的ARF是由抗逆转录病毒药物茚地那韦、替诺福韦引起；有报道利托那韦偶尔会造成ARF。 茚地那韦 茚地那韦主要副作用是肾结石。它主要在肝脏代谢，在尿中的溶解度是PH依赖的，因此肾排泄极端重要。Kopp等报道茚地那韦尿结晶同一个新的综合征相关，主要包括腰背痛、肾实质充血性缺陷、CT检查没有肾结石。他们也报道了结晶尿、排尿困难、尿急等症状；并发现茚地那韦治疗的患者有20%可发生无症状的结晶尿。茚地那韦治疗的患者发生脓尿，同逐步受损的肾功能相关，同解释的阻塞症状无关。治疗的危险因素包括低体重、茚地那韦使用≧1000mg每日2次、联合使用复方新诺明、合并感染HBV或HCV。引起肾结石的环境因素包括温度、大气压、湿度。茚地那韦联合利托那韦的治疗方案是肾结石的高危因素；茚地那韦的浓度高峰同尿道症状和横纹肌诱导的肾衰相关。在茚地那韦治疗的最初的六个月内尿道症状的发生率最高，之后症状仍会发生，但发生率显著降低。幸运的是茚地那韦造成的ARF可在停药后好转。当怀疑茚地那韦造成的肾毒性时，应当行尿液检查查尿结晶和脓尿。茚地那韦同高血压、肾萎缩、间质性肾炎、伴发热和皮疹的肾衰、有持续白细胞尿的肾衰相关。每日至少摄入1.5升水来预防结石形成，特别是有以上危险因素者。已达水化目标时，再次使用茚地那韦，很少会复发肾结石、脱水相关的ARF。有严重肾病的患者不必担心不减量使用会增加肾结石的危险，因为几乎没有药物会真的到达肾集合管。茚地那韦复发性肾结石是因联用利托那韦导致的药物浓度过高引起；没有证据显示未联用利托那韦及其它抗病毒治疗的患者（仅以茚地那韦800 mg q 8 h）会导致复发性肾结石。应当注意茚地那韦的副作用不仅发生于长期使用者，也发生于不连续的治疗。 替诺福韦 以无环核苷磷酸类抗病毒药物治疗（包括阿德福韦和西多福韦）可造成近段肾小管中毒。这类药物主要以原型在尿中排泄；复合物积聚于近段肾小管，从而导致肾毒性，而且是浓度依赖性的。HIV患者接受阿德福韦治疗可造成不可接受的肾中毒表现，主要特征是肾衰、低钾血症、低磷血症、代谢性酸中毒、尿钙、磷酸盐和钾消耗。然而阿德福韦的已被批准的治疗HBV感染剂量较小，肾衰的发生率较低。在最初的研究中发现替诺福韦同高频发生的肾衰不相关，但没有包括原先就有肾病的患者。替诺福韦累积的队列试验发现肾衰竭的发生率相