基层医疗机构医院感染考核标准.doc

基层医疗机构医院感染管理工作督导检查标准与评分细则 被考核医院 时间： 年 月 日 考核项目 分值 考核标准 检查方法 扣分原因 得分 医院感染管理 4分 4 1、医院设有相对稳定的人员负责医院感染管理工作。2分 2、有明确的医院感染管理职责和不断完善的工作制度。2分 现场查看 查看资料 基 础 措 施 56分 一、布局流程 2 治疗室、换药室、处置室布局流程应遵循洁污分开的原则，标识清楚，通风良好。 查看资料 二、医院感染监测 2 1、医务人员应当参照《医院感染诊断标准（试行）》（卫医发〔2001〕2号），掌握医院感染诊断标准。发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 查看资料 三、消毒隔离执行情况 16 1、科室卫生清洁，无肉眼可见灰尘，物品摆放整齐。2分 2、拖布分区使用，标记明确，分开悬挂，定位放置。一人一根一用一消毒 查看资料 四、无菌操作执行情况 18 1、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置并保持存放柜清洁干燥按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内。进行注射操作前半小时应停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动。严禁在非清洁区域进行注射准备等工作。配药、皮试、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（镊）。从无菌容器（包装）中取出的无菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。不建议常规使用“2%的碱性戊二醛”灭菌诊疗器械，但当条件不具备需要用到戊二醛时应将洗净、干燥的诊疗器械、器具与物品放入2%的碱性戊二醛溶液中完全浸没，并应去除器械表面的气泡，容器加盖，温度20～25，消毒作用到产品使用说明的规定时间，灭菌作用10h。无菌方式取出后用无菌水反复冲洗干净，再用无菌纱布等擦干后使用。 查看资料 五、手卫生制度落实情况 6 1、病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，有洗手图；肥皂应保持清洁与干燥。速干手消毒剂速干手消毒剂速干手消毒剂 查看资料 随机提问随机抽查洗手过程 六、一次性医疗卫生用品 2 一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时索要《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件、《医疗器械经营企业许可证》等证明文件，并进行质量验收，建立出入库登记账册。1、医疗垃圾必须分类存放，生活垃圾与医疗垃圾分开存放，防渗放置，锐器放利器盒。 1分 2、垃圾院内密封运送，并做好交接登记。 1分 3.垃圾房应设置明显的警告标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗等安全措施，易于清洁和消毒。 1分 4.医疗废物统一回收处理。 1分 现场查看 查看资料 八、消毒灭菌效果监测 4 1、紫外线灯照射消毒有登记，普通紫外线使用1000小时，灯管至少每周擦试一次、每半年监测一次紫外线灯管强度；记录保存3年。 1分 2、医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法—2009要求，并做好记录。2分 现场查看 查看资料 九、职业暴露 2 1.有职业暴露培训内容和落实措施。 1分 2.医务人员知晓发生锐器伤的初步处理流程。 1分 查看资料 随机提问 重点 部门 40分 一、手术室 14 1、手术室独立设置、分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。2、凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行,如在同一手术间进行,应先安排非感染手术、再安排感染手术。连台手术之间、当天手术全部完毕后应及时进行清洁消毒处理。灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内 查看资料 二、口腔科 18 1、布局合理， 3、凡进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。在进行可能造成粘膜破损的操作时，所用器械必须灭菌。4、器械