外科学复习重点 腹部.doc

疝hernia——体内某个器官或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点，缺损或孔隙进入另一部位，即为~ 腹外疝——腹腔内的器官或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所形成。 （真性腹外疝的疝内容物必须位于由腹膜壁层所组成的疝囊内） 腹内疝——由器官或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝。 滑动疝——少数病程较长的疝，因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量，将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊，尤其是髂窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松弛，更易被推移，以致盲肠（包括阑尾），乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分，这种疝成为滑动性疝，多位于右侧腹股沟，也属难复性疝。 嵌钝性疝（incarerated hernia）：疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为~ 绞窄性疝（strangulated hernia）：嵌顿如不及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。 Richter疝/肠管壁疝——有时嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻，这种疝称为~ Littre疝——嵌顿的疝内容物是小肠憩室（通常是Meckel憩室），属于Richter疝的一种 逆行性嵌顿——有些嵌顿肠管可包括几个肠袢，或呈W形，疝囊内各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔中，这种情况即~ 直疝三角Hesselbach三角——直疝三角的外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外缘，底边是腹股沟韧带。此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围为薄，故易发生疝。腹股沟直疝即在此由后向前突出，称为~的 无张力疝修补术——现代疝手术强调在无张力的情况下进行缝合修补。手术方法：分离出疝囊后，将疝囊内翻送入腹腔，无需按传统方法高位结扎疝囊。将合成纤维网疝补片（多种，现常用的是“工”字形）填充在疝的内环处以修复缺损和腹壁薄弱区。 嵌顿性或绞窄性疝的处理原则： 一．嵌顿性疝具备下列情况者可先试行手法复位（严格掌握适应症）： 1嵌顿时间在3~4h以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者； 2年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。 复位方法：病人取头低足高卧位，注射吗啡或哌替啶，以止痛和镇静并松弛腹肌。然后托起阴囊，持续缓慢地将疝块推向腹腔，同时用左右轻轻按摩浅环和深环以协助疝内容物回纳。 ——手法必须轻柔，切忌粗暴；复位后严密观察腹部情况，注意有无腹膜炎或肠梗阻的表现。 复位后，疝并未得到根治，大部分病人迟早仍需要手术修补。 二．除上述情况外，嵌钝性疝原则上需要紧急手术治疗。 腹部损伤 腹内器官损伤的征象： 1早期出现休克征象者（尤其是出血性休克） 2有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心，呕吐等消化道症状者 3有明显腹膜刺激征者 4有气腹表现者 5腹部出现移动性浊音者 6有便血，呕血或尿血者 7直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者 另外，在多发性损伤时，即使病人没有提供明确的腹部症状，凡全身情况不好而难以用腹部以外部位创伤来解释者，都应想到腹内器官损伤的可能。 剖腹探查指征： 1腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大 7腹腔穿刺吸出气体，不凝血液，胆汁或胃肠内容物 2肠蠕动音逐渐减弱，消失或出现明显腹胀 4膈下有游离气体表现 3全身情况有恶化趋势，出现口渴，烦躁，脉率增快或体温及白细胞计数上升 6血压由稳定转为不稳定甚至下降 8胃肠出血 5红细胞计数进行性下降 9积极救治休克而情况不见好转或继续恶化 放置腹腔内引流指征： 1坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法清楚 2坏死病灶已切除或穿孔已修补，预防发生漏液：肝，胆，胰，十二指肠及结肠损伤者，空腔脏器修补缝合后可能发生溢漏者 3手术部位有较多的渗液或渗血：有较大裸露创面继续渗出者 4已形成局限性脓肿 引流方式选择： 只需短暂引流者——烟卷引流 需较长时间引流者-乳胶管 估计引流量很多（如肠瘘，胆瘘，胰瘘），需放置双套管进行负压吸引 简述十二指肠损伤的临床表现与手术方式。 临床表现： 腹腔内部分损伤：上腹部腹膜炎 腹膜后部分损伤： 线索：右上腹或腰部持续性疼痛，且进行性加重，可向右肩及右睾丸放射； 右上腹及右腰部有明显的固定压痛； 腹部体征相对轻微，而全身情况不断恶化； 有时可有血性呕吐物出现； 血清淀粉酶升高； 平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变（积气）并逐渐扩展； 胃管内注入水溶性碘剂可见外溢； CT显示右肾前间隙气泡更加清晰； 直肠指诊有时可在骶前触及捻发音，提示气体已到达盆腔腹膜后间隙。 治疗：抗休克和及时得当的手术处理是治疗的两大关键。 手术探查时如果发现十二指肠附近腹膜后有血肿，组织被胆