临床外科回顾.doc

临床医学进展回顾--基本外科 一、外科基础理论的更新 1.对休克、ＳＩＲＳ和ＭＯＤＳ的新认识 　　 由于人们对休克本质认识的加深，对循环要素的深入理解以及临床抗休克新技术的应用，对外科休克的救治产生了重大影响，极大地提高了抢救成功率。全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ）、多器官功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）、多器官功能衰竭（ＭＯＦ）的提出，使我们认识到外科危重症主要死亡原因不再是原发疾病或某个单一并发症，而是发生了远隔脏器功能的进行性衰竭，因而，在抢救重危病人时强调要有针对性地维持组织器官灌注等功能性支持。 　 　2.外科感染的演变 　　 外科感染始终是外科最基本问题之一，随着医学的发展，２００３年在外科感染的诊治方面有了很大变化：①感染病原菌不断变迁，一些过去鲜为人知的病原微生物如嗜麦芽窄食单胞菌在重症感染中也屡见不鲜，厌氧菌感染和有厌氧菌参与的混合细菌感染以及外科危重患者深部真菌感染越来越多地引起人们的关注。②感染防治手段有了长足发展，监测外科医师个人的术后感染发生率有助于及时发现薄弱环节，减少手术后感染。在手术即将开始前３０分钟使用足量抗生素，使整个手术期间血液和组织中的抗生素浓度维持在有效的杀菌水平，能收到最佳的预防效果。 ③不合理使用抗菌素的现象相当普遍，使得细菌耐药日益严重，在美国甚至出现了对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌。细菌耐药的增长与滥用抗菌素关系极大。据调查，在世界范围内住院患者使用抗菌素者约占３０％;在美国为２０％，而在我国则高达７９％。 　　 3.外科营养更加规范与合理 　　 外科营养不单纯是提供营养，更重要的是使细胞获得所需的营养底物进行正常或近似正常的代谢，以维持其基本结构，达到有利于病人康复的目的。只要病人肠道有功能应尽量给予肠内营养。结构脂肪、短链脂肪酸制剂，ω－３、ω－６多聚不饱和脂肪酸制剂已经从动物实验走向临床。具有免疫调理和生态免疫营养作用的营养素已经开始应用于临床，并成为营养支持中的研究热点。展望未来，营养支持将从辅助治疗措施逐渐转变为主要治疗手段之一，疾病代谢紊乱将得到进一步重视和研究，特别是预防性营养支持将是营养支持的重点。 　　二、基本外科常见疾病诊治水平的进步 　 乳腺癌 　　 欧洲的统计资料表明，各大医疗中心的５年生存率无差异，而保留乳房手术的局部复发率较高，并且带来了１０年生存率的差异。２００３年文献统计导管原位癌（ＤＩＣＳ）的发病率持续增加，占所有病例的１５％～３０％，很多钼靶可以发现平均直径８～９ ｍｍＤＩＣＳ,这种变化增加了超保守治疗的可能性。Ｃａｄｙ认为，若前哨淋巴结活检阴性，则可不做腋淋巴结清扫，因为其他淋巴结很少有转移灶。在化疗方面，曲妥珠单抗注射液通过转基因技术制成，针对Ｃ－ｅｒｂＢ２靶基因，用于Ｃ－ｅｒｂＢ２高表达病例，与蒽环类药物或紫杉醇类药物联合应用可以提高疗效。 　　 甲状腺癌 　　 原发灶切除范围和淋巴结清扫原则已得到普遍认同。临床上更加重视甲状腺癌患者的再手术机会和局部侵犯严重的甲状腺癌扩大手术问题，如癌肿侵袭气管后可根据受累范围作全喉或部分气管切除修补。甲状腺微小癌（ＴＭＣ）出现颈部淋巴结转移可能是最早出现的临床表现，Ｂ超引导下进行细针穿刺抽吸细胞学检查大大提高了ＴＭＣ的术前诊断率。对ＴＭＣ无淋巴结转移者可进行患侧甲状腺腺叶加峡部切除，有淋巴结转移者应行患侧淋巴结清扫术。已合并远处转移者，原则上应行全甲状腺切除，并于术后给予同位素１３１Ｉ治疗，所有病例术后均应给予甲状腺素进行ＴＳＨ抑制治疗。另外，应用高频超声刀实施小切口无气腔室内镜下及其他腔镜甲状腺手术也取得明显的进步。 　　 疝 　　 随着疝修补材料在医学领域中的广泛应用，疝治疗的观念和方法有了彻底改变，无张力疝修补技术已经逐步替代了沿袭近百年的疝修补术。而腹股沟区解剖学的一些新认识（如：Ｆｒｕｃｈａｕｄ的耻骨肌孔，该区域从浅入深各层解剖结构对修补手术价值的估计）也有利于无张力疝修补手术的立论。现代无张力疝修补术也包括腹腔镜腹股沟疝修补术，它更适用于多次复发性疝和双侧疝。应用内存记忆弹力环补片微创修补腹股沟疝，改良的Ｓｔｏｐｐａ技术修补巨大腹壁切口疝和缺损，聚丙烯和ｅ－ＰＴＦＦ聚合体复合物修补巨大切口疝等方面亦取得了较好效果。 　 痔 　　 目前认为痔是肛管血管垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块。肛管血管垫简称“肛垫”，突向肛管内，由静脉、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，起闭合肛管、节制排便作用。最近临床开始使用吻合器痔环切术（ＰＰＨ）的方法来治疗Ⅲ、Ⅳ期痔病。２００３年文献报道国内已开展６０００余例，这种新技术不仅减轻了术后疼痛、缩短了手术及住院时间，而且采用吻合器技术代替手工切除和缝合，保证了手术疗效，使手术并发症降低到极低水平。 　 胃癌 　 合理的切除范围取决于正确评估胃癌淋巴结