从临床角度谈抗G..doc

从临床角度谈抗 G+ 菌药物的合理应用 首都医科大学宣武医院 田耕 ? 革兰氏阳性菌分为革兰氏阳性球菌和革兰氏阳性杆菌。革兰氏阳性球菌分为需氧和厌氧两种。需氧根据凝固酶阴性或阳性，把葡萄球菌分为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性的表皮葡萄球菌、溶血葡、腐生葡等。根据溶血情况，可以分成α溶血（肺炎链球菌、草绿色链球菌）和β溶血（化脓性链球菌、无乳链球菌）、可变溶血（粪肠球和屎肠球）。 革兰氏阳性球菌主要是消化链球菌和消化球菌。厌氧菌主要是混合感染。革兰氏阳性杆菌的需氧菌最常见的单核李斯特菌。在革兰氏阳性杆菌中，厌氧菌中的梭菌属较常见。 临床常见的 G+ 球菌包括葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属三类。 一、葡萄球菌感染 （一）凝固酶阳性葡萄球菌 包括金黄色葡萄球菌、希氏葡萄球菌、鲁格杜纳葡萄球菌。 金黄色葡萄球菌在 HE染色下，革兰氏染色是阳性，呈蓝色，呈葡萄状。在血平板是一种白色的菌落。如幻灯5所示。 1. 微生物特征 从金黄色葡萄球菌的微生物特性上来讲，一般分为 青霉素耐药金葡、甲氧西林耐药金葡菌（ MRSA) 、社区获得性 MRSA( CA-MRSA) 、万古霉素耐药金葡（ VRSA) 。 2. 临床特征 20%-30% 的人群携带在前鼻孔中。高携带率见于糖尿病人，注射吸毒者、 HIV 或透析病人。 危险因素包括皮肤疾病，静脉导管，其他异物（如：人工关节，心脏起搏器），注射吸毒，血液透析，近期外科手术。 MRSA 与医疗相关； CA-MRSA 在儿童、囚犯、注射吸毒者 较多见 。 CA-MRSA 主要引起皮肤 / 软组织感染，可引起坏死性肺炎（重症肺炎并存空洞 / 坏死的证据，尤其在流感样症状后）。 金葡菌中毒性休克综合征（ toxic shock syndrome ， TSS) 由产 TSST-1 或其他产肠毒素的菌株引起。可引起发热、低血压、皮疹和多器官功能衰竭。 3. 感染部位 （ 1 ）血流感染：最危险是血管内导管，应拔除；社区菌血症预后差。 （ 2 ）皮肤 / 软组织：可引起毛囊炎，蜂窝组织炎，疖，痈，脓肿，脓疱病（常与化脓性链球菌混合感染）。 （ 3 ）乳腺：可引起乳腺炎。 （ 4 ）脓肿：可侵犯肝、脾、肾、硬膜外隙（多由菌血症血性播散途径引起）。 （ 5 ）心脏： 6%-25% 金葡菌菌血症可引起心内膜炎（天然或人工瓣膜）。 （ 6 ）骨：可导致骨髓炎，金葡菌为主要原因，最常见是椎体继发菌血症 / 椎间盘炎。 （ 7 ）植入装置：可感染起搏器的线和袋，人工关节。 （ 8 ）肺：院内获得性肺炎或继发流感后。脓毒性肺栓塞（与右心内膜炎相关）。 （ 9 ）黏膜表面：与 TSST-1 的释放及继发的中毒性休克综合征相关。 （ 10 ）胃肠：可引起毒素相关性胃肠炎。 （ 11 ）中枢神经系统：多见于术后脑膜炎，与菌血症 / 心内膜炎相关的脑膜炎或大脑炎。 4. 治疗 （ 1 ）菌血症： 如果对甲氧西林敏感，给给予 甲氧西林或萘夫西林 2g IV q4h 。 （ 2 ）非危及生命的青霉素过敏备选：头孢唑啉 2g IV q8h 。 （ 3 ） MRSA 或有生命威胁的青霉素过敏：万古霉素 15-20mg/kg q12h 。严重感染时考虑 25-30mg/kg 的负荷剂量。万古霉素治疗失败，考虑达托霉素 6mg/kg qd 或利奈唑胺 600mg IV/PO q12h 。 （ 4 ）疗程：标准疗程 28 天（伴骨髓炎、硬膜外脓肿最少 42 天）。 5. 心内膜炎的治疗 对于金葡菌引起的心内膜炎： （ 1） MSSA 左侧：苯唑西林或萘夫西林 2g iv q4h ，连续使用 4-6 周，最初 3-5 天可选庆大霉素辅助 1mg/kg iv q8h 。 （ 2 ）非危及生命的青霉素过敏备选：头孢唑啉 2g iv q8h ，辅助庆大霉素 3-5 天。使用庆大霉素时应注意肾功能，糖尿病、老人避免使用。 （ 3 ） MSSA 右侧：苯唑西林或萘夫西林 2g iv q4h ±庆大霉素辅助 1mg/kg iv q8h ， 持续 14d 。 进行详细的病史和体格检查，尽可能去除感染病灶，若患者持续血培养阳性，出现心衰或栓塞的征兆时，建议心脏手术。若病人出现背痛，进行脊椎成像。 （ 4 ） MRSA ：右侧或左侧使用万古霉素 15-20mg/kg q12h ，严重感染时考虑 25-30mg/kg 的负荷剂量，持续 4-6 周。 6. 软组织感染的治疗 （ 1 ）手术切开感染灶。抗菌药物用于严重 / 进展迅速的感染，出现全身性的症状和体征，糖尿病，其他严重的免疫抑制，老年，局部脓肿引流困难，广泛的蜂窝织炎。 （ 2 ） MSSA 口服头孢菌素、阿莫西林 / 克拉维酸钾。