医疗器械经营企业开办申请材料范本资料..doc

示范文本 医疗器械经营企业许可证 开办申请材料 NJCX医疗器械经营部 2014年8月 NJCX医疗器械经营部 开办申请材料目录 序号 材料名称 页码 1 申报材料封面及目录 2 《医疗器械经营企业许可证申请表》 3 拟经营范围 4 工商行政管理部门出具的企业名称预核准通知书或《营业执照》副本复印件 5 零售连锁总公司或总店的《医疗器械经营企业许可证》、《营业执照》副本复印件（申领企业为附）诊断试剂 √零售 医疗器械经营企业许可证申请表 （拟办）企业名称（盖章）：NJCX医疗器械经营部 申请人：张 强 联系电话： 填报日期： 2014年 8月30日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 企业基本情况表 企业名称（盖章） NJCX医疗器械经营部 营业执照注册号 320120000 企业类别 √Ⅱ类 √Ⅲ类 注册资金 /万元 是否连锁企业门店 是 √ 否 注册地址 NJ市白下区中山东路486号门面房-1 邮编 21**** 电话 025 仓库地址 NJ市白下区中山东路486号门面房-1 邮编 21**** 电话 025 经营场所面积 80m2 仓库面积 10m2 阴凉库面积：0m2 常温库面积：10m2 拟 经 营 范 围 Ⅱ类医疗器械：6801基础外科手术器械，6826物理治疗及康复设备，6827中医器械，6864医用卫生材料及敷料，6820-3肺量计，6821-13电子压力测量装置， 6841-4血糖分析仪用采血针，6854-8手提式氧气发生器，……6846-5助听器；Ⅲ类医疗器械：6815-1一次性使用无菌注射器，6815-1胰岛素注射笔专用针，6822-1角膜接触镜及护理用液（塑形角膜接触镜除外）零售* 法定代表人 / 学 历 / 手机号码 / 企业负责人 张 强 学 历 本科 手机号码 ********* 专职质管员 李 俊 学历或职称 大专 手机号码 ********* 职工总数 8 质量管理人数 1 专业技术人数 4 专业技术人员 钱 红 学 历 大专 资格或职称 高级验光员 赵 兰 学 历 中专 资格或职称 中级验光员 王 兵 学 历 大专 职 称 主治医师 李 卫 学 历 中专 职 称 护师 …… 学 历 …… 职 称 …… 主 要 设 施 设 备 听力测试仪器计算机编程器 序号 名称 代码 管理类别 1 基础外科手术器械 6801 Ⅱ类 2 物理治疗及康复设备 6826 Ⅱ类 3 中医器械 6827 Ⅱ类 4 医用卫生材料及敷料 6864 Ⅱ类 5 肺量计 6820-3 Ⅱ类 6 电子压力测量装置 6821-13 Ⅱ类 7 血糖分析仪用采血针 6841-4 Ⅱ类 8 手提式氧气发生器 6854-8 Ⅱ类 …… …… …… 助听器 6846-5 Ⅱ类 一次性使用无菌注射器 6815-1 Ⅲ类 胰岛素注射笔专用针 6815-1 Ⅲ类 角膜接触镜及护理用液（塑形角膜接触镜除外） 6822-1 Ⅲ类 注：经营范围按国家食品药品监督管理局医疗器械分类目录规定的“管理类别”、“ 类代号名称”等确定。如：只经营二类医用电子仪器设备的，表述为“Ⅱ类Ⅱ、Ⅲ类Ⅱ、Ⅲ类Ⅱ、Ⅲ类Ⅲ类Ⅲ类Ⅱ、Ⅲ类工商行政管理部门出具的企业名称预核准通知书或《营业执照》副本 序号 姓名 性别 年龄 学历 专业 职务（岗位） 资格（职称） 身份证号码 1 张 强 男 36 大专 药学 负责人 工程师 ********* 2 李 俊 男 41 大专 药学 质量管理人 执业药师 ********* 3 钱 红 女 30 大专 视光学 技术人员 高级验光员 ********* 4 赵 兰 女 38 中专 视光学 技术人员 中级验光员 ********* 5 王 兵 男 30 大专 临床医学 技术人员 主治医师 ********* 6 李 卫 女 27 中专 护理 技术人员 护师 ********* 7 王 丽 女 27 中专 商贸 营业员 / ********* 8 李 四 男 22 中专 商贸 营业员 / ********* 负责人张强的身份证、培训证书复印件