医疗机构校验申请书20152.doc

编号： 医疗机构校验申请书 （ 年度） 申 请 单 位 （章） 法定代表人 （主要负责人） （章） 登 记 号 （医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申 请 日 期 ： 年 月 日 填表说明 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 登记号（医疗机构代码）： 卫生机构（组织）分类代码证号，22位。 隶属关系： 在后面的 括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 所有制形式： 在后面的 括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 服务对象： 填写要求同4。 法定代表人： 医疗机构为法人单位的， 填写其法定代表人的姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 人员情况： 在每项空格中填写相应的人数。 管理人员： 指医疗机构的领导人和职能科室的 各级管理人员，财会人员出外。 康复治疗人员： 指从事运动治、疗作业治疗、言语治疗、物理方法治疗和传统康复治疗的人员。 普通设备： 按医疗机构基本标准逐业页填写。 出院者平均住院日计算公式； 出院者占用总床日数 出院人数 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊诊疗费总数（元） 上一年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13. 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院人次总数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14. 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 I 医疗机构基本情况 医疗机构名称 开业时间 登记号(医疗机构代码) 医疗机构地址 机构类别 机构级别 （1）一级（2）二级（3）三级 （4）未定级 （ ） 行政区划 140110 经营性质 （1）营利性（2）非营利性（政府办） （3）非营利性（非政府办） （ ） 隶 属 关 系 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、市辖市属 （5）县（旗）属（6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属（9）其他 （ ） 服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员 （ ） 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资（5）股份制（6）其他 （ ） 邮政编码 电话 传真 法 定 代 表 人 姓名 性别 男 女 主 要 负 责 人 姓名 性别 男 女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 m2 建筑 面积 m2 建筑面积中 业务用房面积 m2 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 牙科诊椅数 备注 II人员情况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 助理医师 中医 西医 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士 中药 西药 检验 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 护理 人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 放射技术人员 口腔技术人员 其他卫技人员 中西医结合 其他技师 包括营养师 助产士 其他技士 包括营养士 其他中医 其他初级卫生技术人员 包括中医学徒 一技之长 财 会 人 员 高级会计师