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压疮的预防与护理 压疮是全球卫生保健机构面临的共同难题，严重威胁着患者的生命健康，给社会带来了沉重的经济压力与医疗负担。今年来，随着我国人口老龄化程度的加重，地震、车祸等灾难事故的增加，导致伤残人数增多，压疮的发生率也随之升高。研究表示，进行压疮风险评估以及采取正确的预防护理措施，可以使压疮发生率下降50％-60％，《中国压疮护理指导意见》2012年编写完毕，2013年完成终审2014年4月12日中华护理学会造口、伤口、失禁护理学会年会上正式颁布。 目录 压疮概述：压疮定义、压疮分期、压疮现患率和发生率 压疮风险评估：压疮危险因素、压疮高危人群、皮肤评估、营养评估、心理社会评估 压疮预防：体位安置与交换、支撑面、皮肤防护、营养支持 压疮护理：压疮评估、疼痛管理、伤口清洗、伤口清创、感染伤口的处理、伤口辅料的选择及应用。 一、压疮的定义：2009年，NPUAP和欧洲压疮专家咨询组联合定义压疮为皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般有压力或压力联合剪切力引起。 首先：明确了压疮发生的主要原因有助于临床护士采取压疮预防措施。 其次：明确了压疮的好发部位，即“骨隆突处的皮肤和皮下组织”有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观察。 第三：明确了损伤的性质为局限性损伤，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝组织炎、散在性的胶布撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别。 第四：指出有很多相关因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合作用的结果。 （课本）压疮的定义：压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。 压疮发生的原因（压疮的危险因素） 1力学因素 垂直压力：对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因。 摩擦力：是有两层相互接触的表面发生相对移动而产生。 剪切力：是由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性相对移位所引起，由压力和摩擦力相加而成，与体味有密切关系。如半坐卧位。 2局部潮湿或排泄物刺激 3营养状况：是影响压疮形成的重要因素。 4年龄 :老年人。 5体温升高：体温升高时，机体新陈代谢率增高，组织细胞对氧的需要量增加，加之局部组织受压，是已有的组织缺氧更加严重。因此，伴有高热的严重感染患者存在组织受压情况时，压疮发生几率升高 6矫形器械使用不当 :应用石膏固定和牵引时，限制患者身体或肢体活动。 7机体活动和（或）感觉障碍：活动障碍多由神经损伤、手术麻醉或制动造成，自主活动能力减退或丧失使局部组织长期受压，血液循环障碍而发生压疮。感觉损伤可造成机体对伤害性刺激反应障碍，保护性反射迟钝，长时间受压后局部组织坏死而导致压疮发生。 8急性应激因素：急性应激使机体对压力的敏感性增加，导致压疮发生率增高。 压疮的高危人群：脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患者（23％的压疮患者与手术有关）营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍的患者等。 压疮的预防措施： 1、评估：积极评估时预防压疮的关键。评估内容包括压疮发生的危险因素和易患部位。 2、避免局部组织长期受压 （1）经常变换卧位，间歇性解除局部组织承受的压力，避免或减少摩擦力和剪切力的作用：做好六勤一好，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、营养好。经常翻身是长期卧床患者最简单而有效地解除压力的方法。 体位安置与交换 1）一般是每天2小时翻身一次，必要时每30分钟翻身一次。翻身时需注意掌握翻身技巧，并合理摆放体位以减轻局部压力，变换体位的同时，应观察受压部位皮肤情况，适当给予按摩，并建立床头翻身记录卡。指导患者做轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每15--30min减压15--30s，每1h需减压60s。 2）侧卧位尽量选择30o以下的侧卧位，充分抬高足跟。 3）除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30o体位、半坐卧位和90o侧卧位。 因为毛细血管的关闭压是32mmhg，高于32mmhg可引起毛细血管关闭，引起局部缺氧，更加重褥疮的发生。 4）所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。 5）体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定。 6）协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。 7)使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度。 8)限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间。 9)脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿，如：前倾、斜倚、直立等，改变体位时，可以将两手放在轮椅把手上，支撑身体。 (2)保护骨隆突处和支持身体空隙处：协助患者变换卧位后，可采用软枕或表面支撑性产品垫于身体空隙处，使支持面积加大，压力分散并受力均匀，从而减少骨隆突处所承受