原发不明转移癌..doc

原 发 不 明 转 移 癌 复旦大学附属肿瘤医院化疗科 许立功 概 论 一、定义：凡经病理确诊的转移性实体瘤，通过详细病史﹑体检﹑胸部X线﹑血尿常规和大便隐血检验未能明确其原发解剖部位，则可诊断为原发不明转移肿瘤。 二、发病情况: 发病率：3%～4%，6%（8万－9万/年，USA） 男女比例：5:4 发病年龄：中位年龄65岁，10% 50岁 原发灶情况：25% —— 生存期中发现，70% —— 死后尸解中发现 三、原发灶不明的原因： 检测手段尚不够充分 病理采样不足 原发灶已去除 肿瘤广泛转移致使原发灶难以辨认 肿瘤播散方式特殊 原发灶太小 发生原发灶自发消退 四、病理学 病理类型：腺癌﹑未分化癌＞3/4 鳞癌﹑肉瘤﹑恶黑﹑神经内分泌癌 原发灶部位：1/4―膈上， 3/4 ―膈下 腺癌﹑未分化癌：肺―30%，胰腺―20%，胃肠道﹑肝胆﹑肾﹑乳腺﹑卵巢﹑前列腺相对少见 鳞癌：头颈部﹑肺多见 宫颈﹑阴茎﹑肛管﹑直肠﹑食道少见 病理分类（光镜） 低分化肿瘤（5%，4000/年，USA） 高﹑中分化腺癌（60%，5万/年，USA） 鳞癌（ 5%，4000/年，USA） 低分化癌（ 30%，25000/年，USA） 五、临床特征 病程较短，大多3个月 病情发展快 转移症状明显，原发症状大多缺乏 转移方式不典型 大多对系统治疗不敏感 预后较差 六、临床表现 症状：局部：疼痛﹑肿胀﹑咳嗽 全身：厌食﹑体重下降﹑疲劳﹑不适﹑发热 体征：淋巴结肿大，胸腔积液，腹水，肝肿大 七、转移情况 转移部位：肝﹑肺﹑骨和淋巴结多见 转移数目：单个（40%），≥3个（30%） 转移方式不典型： 例：Virchow淋巴结转移――原发灶多位于膈上 胰腺原发――骨转移比通常多3倍，并且比肝转移常见 肺原发――骨转移比通常少10倍 前列腺原发――骨转移比通常少见 八、诊断要点 目的：明确原发部位 分辨出能有效治疗的类型 明确转移范围以便选择治疗方式 程序：病史：过去史﹑肿瘤史 体检：乳房﹑直肠﹑ 外生殖器﹑妇科 病理：首选活检，以利于常规病理﹑免疫组化﹑电镜﹑基因分析 实验室：生化检测﹑肿瘤标志 特殊：内窥镜﹑影像学 肿瘤标志和影像学诊断价值 肿瘤标志：男性PSA（前列腺相关抗原）↑伴有显著骨转移 女性CA-125↑伴有恶性腹水 年轻男性β-HCG ﹑AFP↑伴有低分化癌 影像学：胸部X线：肺癌 乳房钼靶：乳腺癌 腹部CT：可以发现20%－30%的原发灶，大多为胰腺癌，但对治疗结果无影响 盆腔CT：仅对卵巢癌 PET：有待研究 九、预后情况 预后：中位生存期 3－4月 1年生存率25%，5年生存率10% 预后因素：有利：仅有淋巴结转移，神经内分泌来源 不利：男性，多处转移，腺癌，肝﹑肾上腺转移 原发不明低分化肿瘤 一、定义：病理确诊为恶性肿瘤，但不能确定其分化。 二、来源：癌﹑肉瘤﹑淋巴瘤﹑恶黑。 三、分类：淋巴瘤35%－65%，肉瘤﹑恶黑＜15%，癌其余 四、病理诊断：免疫过氧化物酶染色，电镜，基因分析。 1.免疫过氧化物酶染色原理：抗原抗体反应 分类：酶（前列腺酸性磷酸酶﹑NSE神经元特异性烯醇化酶） 正常组织成分（角蛋白﹑波形蛋白﹑结蛋白﹑神经丝﹑CLA） 激素和激素受体（ER雌激素受体 ﹑PR孕激素受体） 肿瘤胚胎抗原（AFP ﹑CEA） 其他物质（S-100蛋白﹑嗜铬粒蛋白） 诊断价值 肿瘤类型 角蛋白 LCA S-100 NSE 波形蛋白 癌 ＋ － － ± － 淋巴瘤 － ＋ － － － 恶黑 － － ＋ ± － 肉瘤 － － － － ＋ 神经内分泌 ＋ － － ＋ － 前列腺癌：PSA 乳腺癌：ER ﹑PR 生殖细胞肿瘤：HCG ﹑AFP 2.电镜 诊断价值：区别淋巴瘤和癌 辨认低分化肉瘤 分辨腺癌和鳞癌 发现特异性超微结构 例如：神经内分泌颗粒―神经内分泌肿瘤 前黑素小体―恶黑 3.基因分析 基因：p53 ﹑bcl-2 ﹑C-myc ﹑ras ﹑Her-2-neu 过度表达 p53 ﹑bcl-2：对DDP 敏感 10%高度表达Her-2-neu：