县级公立医院综合改革效果评价..docx

附件3县级公立医院综合改革效果评价县级情况调查表（县级医改办组织填写） 省（区、市）县（市）填报人姓名 联系方式：□第一批试点县 □第二批试点县 □全面推开后开展改革的县 填表说明：以县为单位统计，请县级卫生计生行政部门汇总填写。表中数据均为辖区内所有县级综合医院和中医院汇总，不含妇幼保健院、传染病院、精神病院等。一、地区基本情况调查内容或指标名称单 位2012年2013年2014年2015年1.县域内县级公立医院基本情况1.1县级公立医院数家1.2 县级公立医院总收入万元1.2.1 县级公立医院业务收入万元1.3 县级公立医院总支出万元1.4 基本建设到位资金万元1.4.1 财政性资金万元1.4.2 单位自筹资金万元1.4.2.1 银行贷款万元2. 县域内县级公立医院服务提供情况2.1 总诊疗人次数万人次2.1.1 门急诊人次数万人次2.2 出院人数人2.3 平均住院日天2.4 病床使用率%2.5 门急诊人次数占全县门急诊人次数的比例%2.6 出院人数占全县出院人数的比例%二、工作推进情况调查内容或指标名称2012年2013年2014年2015年3.建立领导体制和工作机制情况3.1是否建立了推进改革的领导体制？ ① 是 ② 否3.2是否健全了推进改革的工作机制？ ① 是 ② 否4.调查研究情况4.1是否建立专门制度，定期调研了解改革进展情况和突出问题？ ① 是 ② 否5.制定政策文件情况5.1是否制定相关配套文件？ ① 是 ② 否三、制度建设情况调查内容或指标名称单位2012年2013年2014年2015年6.卫生资源规划6.1 所在省（区、市）是否制定了卫生资源配置标准（含中医药）？ ① 是 ② 否—6.2 所在市（地）是否制定了区域卫生规划（含中医药）？ ① 是 ② 否—6.3所在市（地）是否制定了医疗机构设置规划（含中医药）？ ① 是 ② 否—6.4 符合床位规模与建设标准规划的县级公立医院数 家6.5 超出规模床位总数张7.现代医院管理制度7.1具备用人自主权的县级公立医院数 家7.2具备内部收入分配权的县级公立医院数家7.3是否有县级卫生计生行政部门负责人兼任县级公立医院领导职务？ ① 是 ② 否—7.4实行院长公开选聘的县级公立医院数家7.5建立院长任期责任制和问责机制的县级公立医院数家8.补偿机制改革8.1是否取消县级公立医院的药品加成？① 是 ② 否 (选择①，回答8.1.1—8.2.4问)—8.1.1 取消药品加成的县级公立医院数目家8.2 因取消药品加成而减少的药品收入万元8.2.1通过调整医疗服务价格补偿万元8.2.2政府投入补偿万元8.2.3医院自行消化万元8.2.4当地政策文件规定医院自我消化比例%8.3 因医疗服务价格调整增加的医疗收入万元8.4是否遵循“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则全面调整了医疗服务价格（含中医药） ① 是 ② 否—9.落实政府财政投入9.1县级公立医院财政总投入万元9.1.1其中县级财政投入万元9.2取消药品加成后增加的政府投入是否纳入财政预算？ ① 是 ② 否—9.3政府保障符合国家规定的离退休人员费用的比例%9.4政府是否对县级公立医院承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农公共服务等予以及时足额补助？ ① 是 ② 否—10.药品供应保障制度10.1所在省（区、市）是否根据国家药品集中采购有关要求，制定出台公立医院药品集中采购实施方案？ ① 是 ② 否—10.2是否启动实施县级公立医院药品集中招标采购，实行招采合一、量价挂钩、双信封制等？ ① 是 ② 否—11.医保支付制度改革11.1是否开展了医保基金收支预算管理？① 是 ② 否—11.2开展医保付费总额控制的县级公立医院数家11.3是否全部县级公立医院均推进了按病种、按人头付费等支付方式改革？ ① 是 ② 否 —11.4医保部门是否对基本医保目录外药品使用率、药占比（中药饮片不计）、次均费用、参保人员负担水平、住院率、平均住院日、复诊率、人次人头比、转诊转院率、手术和择期手术率等指标设置了监控目标值，并开展监控？ ① 是 ② 否—12. 编制人事制度12.1是否制定县医院人员编制标准，根据标准重新核定了编制？ ① 是 ② 否—12.2是否所有县级公立医院实行按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理？ ① 是 ② 否—12.3是否深化医院内部收入分配改