发疹性感染病的诊断思维-final..doc

发疹性感染病的诊断思维 张文宏 许多感染性疾病在病程中会伴有皮疹或黏膜疹的发生，统称为发疹性感染病（eruptive infectious diseases）。皮疹和黏膜疹为很多染病的特征之一，虽种类繁多，形态与大小不一，但其出现日期、分布部位、发展顺序、存在的形态等在不同染病常各具特点，故在诊断与鉴别诊断上均有相当参考价值。如风疹、水痘的皮疹出现于病程第1日、猩红热在第2日、天花在第3日、麻疹在第4日、斑疹伤寒在第5日、伤寒在第6或7日。水痘的皮疹多集中于躯干，所谓向心性分布；麻疹的皮疹多从颜面部开始向躯干部发展，继而向四肢扩展，所谓离心性分布。人粒细胞无形体病节肢动物如蜱、虱、蚤、螨近期野营或职业暴露史伴有溃疡或焦痂样皮疹和鉴别 表12-1. 与发热出疹相关的感染性疾病 病名 病原体 皮疹描述 易感人群/流行病学特点 临床综合征 心分布的疹 麻疹 病毒 皮疹，疹间皮肤正常，逐渐融合发际持续3天麻疹粘膜斑 未免疫人群 咳嗽、结膜炎、上呼吸道炎症 风疹 病毒 延着发际线向下播撒，面部皮疹消退而下肢方现 未免疫人群 淋巴结肿大，关节炎 人疱疹病毒6、7型 皮疹为红色斑丘疹，分布于面部及躯干，可持续3～4天。部分患儿软腭可出现特征性红斑 热退后出 流行性斑疹伤寒 普氏立克次体 斑丘疹，首发于腋窝，播散至躯干，而后至四肢；通常不会累及面部、手掌、脚掌；初为泛白的斑疹，后至连续的皮损伴瘀点；复发型斑疹伤寒皮疹消退迅速（又称Brill-Zinsser 病） 虱咬史；30-50年后出现复发伤寒 头痛，肌痛，未治疗者死亡率达10-40%；复发型临床表现轻 地方性斑疹伤寒 斑疹伤立克次体 斑丘疹，通常不会累及手掌脚掌 鼠或猫虱咬史 头痛，肌痛 恙虫病 恙虫病东方体 首发躯干的弥漫性斑疹；恙螨叮咬处有焦痂 流行于南太平洋澳大利亚亚洲；由恙螨传播 头痛，肌痛，局部淋巴结肿大，未治疗者死亡率达30% 莱姆病 伯氏疏螺旋体 丘疹扩大至红斑性的环状皮损，中间呈退行性变（慢性移行性红斑或；平均直径15mm时有同心环中间硬化或疱疹样变；部分病例出现多发继发性ECM皮损 媒介蜱咬史 头痛，肌痛，畏寒，突发畏光；疾病，心肌病，部分病例数周至数月后出现关节炎 伤寒 伤寒沙门氏菌 一过性，淡红色斑疹和丘疹，2-4mm，通常位于躯干部（玫瑰疹） 入带菌的食物或水 部位不定的腹痛，时有腹泻；头痛，肝脾肿大 登革热 登革病毒 50%的病例出现皮疹；起初弥漫性发红，病程中期出现斑丘疹，从躯干向四肢及面部发展；部分病例有瘙痒，感觉过敏；热退后，部分病例四肢出现瘀斑 热带及亚热带；由蚊虫传播 头痛，肌肉骨骼疼痛；白细胞减少；偶成双相发热（马鞍热） 分布的皮疹 手足口病 柯萨奇病毒 痛性水疱，口腔糜烂；手足有0.25cm丘疹，周围红斑，演变为痛性水疱 夏秋季流行；以10岁儿童多见；家庭聚现象 一过性发热 细菌性心内膜炎 链球菌，葡萄球菌等 亚急性病程：Osler结节（手指和脚趾痛性淡红色结节）；皮肤及粘膜的瘀斑。急性病程（金黄色葡萄球菌）：Janeway（无痛的红斑或出血性斑疹，多见于手掌及脚掌） 瓣膜病变，静脉用药 新出现的心脏杂音 连续脱屑性红斑 猩红热 A组链球菌 弥散性淡红色红斑始发于面部，后播散至躯干及四肢，口周苍白；皮肤呈砂纸感；皮肤皱折处有线性红斑（帕氏线）；白色的粘膜疹进展为草莓舌；第二周出现脱屑 最常见于2-10岁的儿童；常继发于A组链球菌引起的咽炎 发热，咽炎，头痛 水疱大疱性皮疹 水痘 水痘-带状疱疹病毒 斑疹（2-3mm进展成丘疹，在红斑的基础上出现水泡（有时为脐状）（玫瑰花瓣上的露珠）；随后形成脓泡结；皮疹成批出现；可累及头皮，口腔；瘙痒明显 通常影响儿童；10%成人易感；多发生于晚冬和春季 全身不适；体健儿童多症状轻微；成人和免疫抑制的儿童可出现严重并发症 水痘-带状疱疹病毒 典型皮为红斑上成簇不融合的粟粒至黄豆大丘疹、丘疱疹、水疱，疱液清，疱壁紧张，围以红晕。皮损沿外周神经呈带状分布，数日后水疱干涸结痂，可有暂时性色素沉着，多无瘢痕 免疫抑制人群，湿疹患者 部分病例内脏累及（尤其是肝脏） 单纯疱疹 红斑后出现标志性的成簇的小水泡，可以进展成脓泡；出现溃疡时可有疼痛，尤其是在粘膜表面；皮疹出现于病毒入侵处：通常龈口炎由HSV-1型引起，而生殖器病变多由HSV-2型引起；复发病例较轻（例如：唇疱疹不会累及口腔粘膜） HSV-1型初发病例多见于儿童及青年，HSV-2型多易感于有性生活的成年人；复发患者无发热 局部淋巴结肿大 天花 天花病毒 接触过天花病毒的未免疫人群 前驱发热，头痛，背痛，肌痛；50%病例有呕吐 紫癜性皮疹 脑膜炎奈瑟球菌 始为粉红色斑丘疹，进而演变为瘀斑；瘀斑迅速增