社会保障学第二节医疗保险社会保障学第二节医疗保险.ppt

医疗保险 本节内容 概述 医疗保险的基本内容 中国的医疗保障 一、 概述 （一）医疗保障体系 公共卫生 基本医疗保险*** 社会医疗救助 补充医疗保险和商业医疗保险 （二）医疗保险的概念 专指社会保险制度中的一个项目，社会医疗保险，它是由国家立法规范并运用强制手段，向法定范围的劳动者及其他社会成员提供必要的疾病医疗服务和经济补偿的一种社会化保险机制。 五层含义： 国家立法强制 对象是劳动者 权利和义务结合，体现互助共济 疾病风险 社会化程度高 （三）医疗保险的基本特征 待遇支付形式为非定额的费用补偿 补偿期短、受益时间长 涉及关系复杂 医疗服务消费具有不确定性和被动性 二、医疗保险的基本内容 （一）医疗保险关系的当事人及其关系 政府 医疗保险机构 医疗服务供给者 医疗服务需求者 雇主 1、政府的责任 推动立法 规划和构建医保体系 监督医保运行 为医疗保险制度提供配套（公共卫生、医疗救助、医药流通等） 必要时的财政支持 2、医疗保险机构 具体经办医疗保险事务并管理医疗保险基金的机构，一般为公营机构。 工作职责： 制定相关法律法规 征费（税） 确立医疗服务机构及服务方式 确定医疗费用支付方式 医疗费用结算 对医疗服务过程进行监督 管理和运营医保基金 3、医疗服务供给者 定点医院 医生 定点药店 4、医疗服务需求者 也称为被保险人，即由投保人指定的为其缴费的、享有医疗保险待遇的自然人。 大部分国家：集权利义务于一身 少数国家：单纯的权利享受者 5、雇主 医疗保险费缴费方之一，单纯的义务主体。 （二）医疗保险对象 指医疗保险制度中依法必须参与医疗保险并享受医疗保险待遇的自然人。 取决于： 经济发展水平 国民的价值取向与政策选择 目标：覆盖全民 （三）医疗保险基金的筹集 医疗保险机构依法通过对法定范围内的单位和个人征收医疗保险费（税）来筹集。 筹资渠道 筹资模式 缴费方式 筹资渠道 不同国家采取不同的筹资渠道，也有同一国家内部采取多种形式的筹资渠道。 政府全额负担 政府和个人共同负担 政府、雇主和个人三方负担 全额个人负担 筹资模式 现收现付制 积累制 混和制 缴费方式 固定保费金额 与工资或收入挂钩 （四）医疗保险费的支付 医疗保险机构依据法律或合同规定，对被保险人因患病而发生的医疗费用进行支付。 支付方式的好坏直接影响医疗保险费用的控制和医疗保险体系运行的成效。 1、按支付主体分为： 一体化支付：医疗保险机构与医疗服务供给者为一体，既为参保者提供医疗服务，又负责医疗费用的筹资与支付。 分离式支付：支付方与医疗服务供给者分别为两个系统。 2、按支付时间分为： 后付制 预付制 3、按支付标准分为： 按项目付费 按人头付费 总额预算包干 按病种付费 工资制 …… 按项目付费 根据医疗提供机构上报的医疗服务项目和服务量向医疗机构支付费用 优点：操作方便、适用范围广 缺点：医疗机构有提供过渡服务甚至虚报的动机 按人头付费 医疗保险机构按合同规定的时间，根据接受医疗服务的被保险人人数和规定的收费标准支付医疗服务费用。 优：有利于医疗费用控制和卫生资源的合理利用 缺：可能鼓励医疗机构减少服务提供或降低服务质量 丹麦、荷兰 总额预算包干 医疗保险机构通过服务地区的人口密度、人口死亡率、医院规模、服务数量质量等情况进行总和考察和测算后，按照与医院协商确定的年度预算总额支付医疗费用。 英国、加拿大、澳大利亚等 按病种付费 按疾病种类及轻重程度分级，结合病人条件形成若干组，针对不同组制定不同价格标准，按照价格标准对该组某级的疾病治疗过程进行一次性支付。 优：控制和减缓医疗费用上升 缺：恰当的分类很困难；医生有升级诊断的动机；标准需要频繁调整，管理成本高。 工资制 医疗保险机构对提供医疗服务的医务人员发工资，以补偿医疗机构人力资源消耗。 优：控制成本 缺：医务人员缺乏激励，可能导致服务质量下降。 同一国家可能同时采取多种支付方式 提示： 如何看待医疗费用增长 三、中国的医疗保障 （一）传统医疗保障制度（20.50） 公费医疗制度 劳保医疗制度 农村合作医疗 （二）医疗保障制度改革探索20.80 1992 深圳市社会保险暂行规定 1993.11 十四届三中全会明确统账结合 1994年 两江试点统账结合 1998.12 全国全面改革 效果不理想 2000.7 “一个目标、两个核心、同步推进三项改革” 2008医保改革方案出台 目前的三大内容 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 （三）城镇职工基本医疗保险制度的主要内容 1、基本原则 与社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应； 城镇所有用人单位及其职工都参加，实行属地管理； 保险费由用人单位和职工双方共同负担； 基金实行社会统筹和个人账户相结合的模式 2、人员范