[2.11重症精神病患者管理.docVIP

 深圳市宝安区福永人民医院 塘尾社区卫生服务中心 2.11 重症精神疾病患者管理 目 录 2.11.1重性精神疾病患者管理率 社区精神卫生项目工作规范…………………………1 深圳市社区精神疾病患者分级管理标准……………6 精神疾病访视制度……………………………………8 2.11.2重性精神疾病患者规范管理率 塘尾重性精神疾病患者规范管理率………………… 社区精神卫生项目工作规范 （一）服务对象 社区常住居民，重点对象是患有脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍、精神分裂症、心境障碍、急性应激性精神病、偏执性精神障碍、周期性精神病、分裂情感性精神病、中重度以上精神发育迟滞等十种精神病患者、家属及其监护人。 （二）服务项目 社区精神卫生项目是社区公共卫生服务的重要内容，由社区卫生服务中心在街道残联及居（村）委会的协助下具体实施。主要服务项目内容如下： 1、居民心理卫生宣传教育 （1）开展宣传栏、多媒体、健康讲座、监护人联系会等多种形式的心理卫生健康教育工作。 （2）对精神病患者监护人提供健康教育和技术指导，督促引导精神病患者至指定的精神科门诊接受治疗。 （3）有条件的社区可设立心理咨询门诊,为社区居民提供心理咨询服务和对重点或高危人群提供心理疏导或危机干预。 2、重性精神病患者社区管理 （1）建立十种精神病患者专档。重性精神疾病患者在纳入管理时，除需要原承担治疗任务的专业机构提供的疾病档案信息外，还应进行全面评估，为其建立专档。 （2）对建档精神病患者落实追踪访视、指导服药、康复督导和双向转诊等社区管理服务。 3、精神卫生信息管理 按要求设立和填写精神卫生工作基本台帐、表卡，整理上报有关精神卫生信息报表。掌握社区精神卫生基本情况。 4、精神卫生其他工作 配合协助残联部门开展精神病患者社会康复工作，帮助精神病患者回归社会；配合协助公安部门加强易肇事肇祸精神病患者社区管理。 （三）服务程序 1、社区精神卫生调查：开展社区居民心理卫生知识的知晓率调查和心理卫生现况调查，掌握社区精神病患者基本情况，制定相应的干预措施。 2、健康教育和心理咨询：根据社区居民心理健康状况和服务需求，面向社区各类人群有针对性地开展多渠道、多形式的精神卫生知识宣传和健康促进活动，提高居民对精神疾病的认识，掌握预防精神疾病的保健知识。有条件的社区可设立心理咨询门诊,对有需要的居民提供心理咨询服务，促进心理健康。 3、实施重性精神病患者社区管理：对十种精神病患者按照调查-建档-随访干预-心理指导-转诊循环模式实施社区管理。 （1）线索调查：收集街道、居（村）委会干部的线索调查结果，获取人群中精神病患者的线索,上门核实,对线索调查阳性者及其家人进行有针对性的指导,引导线索调查阳性者到精神科门诊就诊，并提供相关服务信息。 （2）建档：对新发现并经市、区精神卫生专业机构确诊的十种精神病患者建立统一信息专档，动态跟踪掌握患者的精神状况。 （3）随访干预：对建档的精神病患者按照《深圳市精神病防治康复实施方案》进行专案管理。随访后及时于深圳市精神卫生信息管理系统记录相关信息。随访目的主要是提供精神卫生、用药和家庭护理等咨询，督导患者服药和康复，及时发现疾病复发或加重征兆，给予相应处置，并进行危机干预。具体情况如下: ①危重情况处理：主要目的是明确患者有无病情复发或危险变化并及时处理。 ②分类干预：若无危重情况，则进一步对患者病情进行评估。根据患者精神症状是否消失、自知力是否完全恢复和工作、社会功能是否恢复以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行分类干预： 一是对病情稳定（精神症状基本消失，自知力恢复，社会功能处于一般或良好状态、服药依从性良好）的患者：若无其他异常，继续执行专业机构制定的治疗方案，定期随访。 二是对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况任一方面有改善，服药依从性良好、处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：如无其他异常，继续现治疗方案，两周时随访；若出现药物不良反应或躯体疾病恶化者，要查找原因对症治疗，对症治疗后有所好转，可继续现方案治疗，两周时随访；若没有好转，或者出现精神症状恶化，需转诊到专业机构，两周内主动随访。三是对病情不稳定（指精神症状明显，自知力缺失，社会功能较差、服药依从性差）的患者：若无其他异常，社区精防医生可在现用药物基础上按规定剂量范围进行调整，有必要时与专业机构联系会诊，两周时随访；调整过一次剂量后，可连续观察4-6周，若患者症状稳定，可维持目前治疗方案，两周时随访;若仍无效果或同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，转诊到专业