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肺血栓栓塞症临床路径 （县医院版，征求意见稿） 一、肺血栓栓塞症临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10：I26.001/I26.901） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》（中华医学会呼吸病学分会，2001年）。 1.临床表现可有呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血、心悸、咳嗽等。 2.可有肺血栓栓塞症的危险因素如深静脉血栓等。 3.下列检查一项或以上阳性，可以确诊： （1）CT肺动脉造影（CTPA）：表现为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者呈完全充盈缺损； （2）磁共振肺动脉造影（MRPA）：表现为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或者呈完全充盈缺损； （3）核素肺通气灌注扫描：呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配，即至少一个或更多叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常； （4）选择性肺动脉造影：发现PE的直接征象，如肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断； （5）超声心动图：发现肺动脉近端的血栓。 4.需排除以下疾病：如原发性肺动脉肉瘤，羊水栓塞，脂肪栓塞、空气栓塞，感染性血栓等。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》（中华医学会呼吸病学分会，2001年）。 1.一般处理，血流动力学及呼吸支持。 2.抗凝、溶栓治疗。 3.其他治疗措施：经静脉导管碎栓和抽吸血栓、置入腔静脉滤器等。 （四）标准住院日：（高危）10-14天；（中、低危）7-10天。 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10：I26.001/I26.901肺血栓栓塞症疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.有明显影响肺血栓栓塞症常规治疗的情况，不进入肺血栓栓塞症临床路径。 （六）入院后第1-3天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能（需多次复查）、D-二聚体（D-dimer）、血糖； （3）肌钙蛋白T或I； （4）胸片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声。 2.下列相关检查之一可确诊：CT肺动脉造影、核素肺通气灌注扫描、磁共振肺动脉造影、选择性肺动脉造影。 3.根据患者病情可选择：BNP、心肌酶等检查。 （七）选择用药。 1.溶栓治疗：尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。 （1）尿激酶：负荷量4400IU/kg，静脉注射10分钟，随后以2200 IU·kg-1·h-1,持续静脉滴注12小时;另可考虑2小时溶栓方案：20000IU/kg持续静脉滴注2小时。 （2）重组组织型纤溶酶原激活剂：50-l00 mg持续静脉滴注2 小时。 2.抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林等。 （1）肝素的推荐用法:予2000-5000 IU 或按 80IU/ kg静脉注射，继之以 18 IU·kg-1·h-1 持续静脉滴注。在开始治疗后的最初24 小时内，每4-6 小时测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使 APTT达到并维持于正常值的 1.5-2.5 倍。达稳定治疗水平后，改为每天上午测定 APTT 1 次。使用肝素抗凝务求达有效水平。若抗凝不充分将严重影响疗效并可导致血栓复发率的显著增高。 （2）低分子肝素：根据不同低分子肝素选择剂量不同，每天1-2次，皮下注射。 （3）华法林:可以在肝素/低分子肝素开始应用后的第 1-3天加用口服抗凝剂华法林 ,初始剂量为3.0-5.0 mg/d。与肝素/低分子肝素需至少重叠应用4-5天，当连续 2 天测定的国际标准化比率 INR 达到2.5（2.0-3.0）时 ,或 PT延长至1.5-2.5 倍时，可停止使用肝素/低分子肝素，单独口服华法林治疗。 （八）出院标准。 1.生命体征平稳。 2.调节国际标准化比值达标（2.0-3.0）。 3.没有需要继续住院处理的并发症。 （九）变异及原因分析。 1.治疗过程中出现并发症。 2.伴有其他疾病，需要相关诊断治疗。 （十）参考费用标准：8000-20000元。 二、肺血栓栓塞症（中低危）临床路径表单 适用对象：第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10：I26.001/I26.901） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-10天 时间 住院第1天 住院期间（第2-6天）