[2010中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识.docVIP

中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识? 　　factor V leiden导致蛋白C活化抵抗 凝血酶原20210A基因突变 　　抗凝血酶III缺乏 　　蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 高龄 动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变 肥胖 真性红细胞增多症 管状石膏固定患肢 VTE病史 近期手术史、创伤或活动受限如中风 急性感染 抗磷脂抗体综合症 长时间旅行 肿瘤 妊娠、口服避孕药或激素替代治疗 起搏器植入、ICD植入和中心静脉置管 分类 临床表现 治疗 大块肺栓塞 收缩压≤90 mm Hg或组织灌注差或多器官功能衰竭＋左或右或双侧肺动脉栓子 溶栓治疗或肺动脉血栓摘除术或腔静脉滤器植入＋抗凝治疗 次大块肺栓塞 血流动力学稳定但合并中－重度右室功能不全或扩张 抗凝治疗＋溶栓或肺动脉血栓摘除术或腔静脉滤器植入（有争议） 轻－中度肺栓塞 血流动力学稳定 右室大小和功能正常 抗凝治疗 Dutch研究采用临床诊断评价评分表对临床疑诊肺栓塞患者进行分层(见表4)，该评价表具有便捷、准确的特点17。其中低度可疑组中仅有5%患者最终诊断为肺栓塞。 表4.　 临床诊断评价评分表 ???????? 4分为高度可疑，≤4分为低度可疑 ? 分值 DVT症状或体征 3 PE较其它诊断可能性大 3 心率100次/分 1.5 4周内制动或接受外科手术 1.5 既往有DVT或PE病史 1.5 咯血 1 6月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移 1 图1.　急性肺栓塞的诊断流程 急性肺栓塞治疗 急性肺栓塞需根据病情严重程度制定相应的治疗方案，因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据(见图2)。危险度分层主要根据临床表现、右室功能不全征象、心脏血清标记物(脑钠肽、N末端脑钠肽前体、肌钙蛋白)进行评价(表5，表6)18。 表5.? 急性肺栓塞危险分层的常用指标 ? 危险分层指标 ? 临床表现 休克 低血压(收缩压90 mm Hg，或血压下降超过40 mm Hg持续15min) ? 右室功能不全征象 超声心动图提示右室扩张、压力超负荷 CT提示右室扩张 右心导管检查提示右室压力过高 脑钠肽(BNP)或N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)升高 心肌损伤标志 TnI或TnT阳性 肺栓塞死亡危险 休克或低血压 右室功能不全 心肌损伤 推荐治疗 高危(15%) + + + 溶栓或肺动脉血栓摘除术 ? - + + ? 中危(3%~15%) - + - 住院治疗 ? - - + ? 低危(1%) - - - 早期出院或门诊治疗 1. 一般治疗：对高度疑诊或者确诊的APTE患者，应密切监测患者的生命体征，对有焦虑和惊恐症状的患者应适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗。对合并下肢深静脉血栓形成的患者应绝对卧床至抗凝治疗达到一定强度(保持国际标准化比值在2.0左右)方可，保持大便通畅，避免用力。并应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。动态监测心电图、动脉血气分析。 2. 呼吸循环支持治疗：对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面罩吸氧。当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。确诊后尽可能避免其它有创检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。应用机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。 对右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺3～5mg，去甲肾上腺素1mg)，持续静脉滴注维持19。对于液体负荷疗法需谨慎，因为过多的液体负荷可能会加重右心室扩张进而影响心排血量20。 3. 抗凝治疗：高度疑诊或确诊APTE的患者应立即给予抗凝治疗21。 1) 普通肝素：首先给予负荷剂量2000～5000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。在开始治疗最初24小时内需每4小时测定活化的部分凝血活酶时间(APTT) 1次，并根据该测定值调整普通肝素的剂量(表7)，每次调整剂量后3小时测定APTT，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT 1次。由于应用普通肝素可能会引起血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)，故在使用普通肝素的第3～5日必须复查血小板计数。若较长时间使用普通肝素，应在第7～10日和14日复查。而普通肝素治疗2周后较少出现血小板减少症。若患者出现血小板计数迅速或