計画変更確認申請書（建築物）.docVIP

ＡＫＣ様式２３ 第四号様式（一条の三、第二条、第三条、第３条の三関係）（A4） 計画変更確認申請書（建築物） （第一面） 　建築基準法第６条第１項又は第６条の２第１項の規定による計画の変更の確認を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。 株式会社愛知建築センター 代表取締役　鳥居　敏夫　様 平成　　年　　月　　日 申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印 設計者 氏名　 　　　　　　　　　　　　　印 【計画を変更する建築物の直前の確認】 　【確認済証番号】　　　　　第　愛建　　　　建築確認　　　　　号 　【確認済証交付年月日】　平成　　　年　　　月　　　日 　【確認済証交付者】株式会社愛知建築センター　代表取締役　鳥居　敏夫 　【計画変更の概要】 ※受付欄 ※消防関係同意欄 ※決裁欄 ※　確認番号欄 平成　　年　　月　　日 第　愛建　　　　　建築変確 　　　　　　　　　　　　　号 係員印 ※手数料欄 （注意） ①申請者又は設計者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。 ②数字は算用数字を用いてください。 ③※印のある欄は記入しないでください。 ※経過欄 ※確認済証 交付欄 受領 月日 　／　 受領者氏名 連絡先 　℡ 受領 印 （第二面） 　建築主等の概要 【1.建築主】 【?.氏名の?????】 【?.氏名】 【?.郵便番号】 【?.住所】 【?.電話番号】 【2.代理者】 【?.資格】　　　　　（　　　）建築士　　　（　　　　　　）登録第　　　　　号 【?.氏名】 【?.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　号 【?.郵便番号】 【?.所在地】 【?.電話番号】 【3.設計者】 （代表となる設計者） 　【イ.資格】　　　　　（　　　）建築士　　　（　　　　　　）登録第　　　　　号 　【ロ.氏名】 　【ハ.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　号 　【ニ.郵便番号】 　【ホ.所在地】 　【ヘ.電話番号】 　【ト.作成又は確認した設計図書】 （その他の設計者） 　【イ.資格】　　　　　（　　　）建築士　　　（　　　　　　）登録第　　　　　号 　【ロ.氏名】 　【ハ.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　号 　【ニ.郵便番号】 　【ホ.所在地】 　【ヘ.電話番号】 　【ト.作成又は確認した設計図書】 　【イ.資格】　　　　　（　　　）建築士　　　（　　　　　　）登録第　　　　　号 　【ロ.氏名】 　【ハ.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　号 　【ニ.郵便番号】 　【ホ.所在地】 　【ヘ.電話番号】 　【ト.作成又は確認した設計図書】 　【イ.資格】　　　　　（　　　）建築士　　　（　　　　　　）登録第　　　　　号 　【ロ.氏名】 　【ハ.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　号 　【ニ.郵便番号】 　【ホ.所在地】 　【ヘ.電話番号】 　【ト.作成又は確認した設計図書】 （構造設計一級建築士又は設備設計一級建築士である旨の表示をした者） 上記の設計者のうち、 □建築士法第20条の２第１項の表示をした者 【イ．氏名】 【ロ．資格】構造設計一級建築士交付第　　　　　号 □建築士法第20条の２第３項の表示をした者 【イ．氏名】 【ロ．資格】構造設計一級建築士交付第　　　　　号 □建築士法第20条の３第１項の表示をした者 【イ．氏名】 【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第　　　　　号 【イ．氏名】 【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第　　　　　号 【イ．氏名】 【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第　　　　　号 □建築士法第20条の３第３項の表示をした者 【イ．氏名】 【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第　　　　　号 【イ．氏名】 【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第　　　　　号 【イ．氏名】 【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第　　　　　号 【4.建築設備の設計に関し意見を聴いた者】 （代表となる建築設備の設計に関し意見を聴いた者） 【?.氏名】 【?.勤務先】 【?.郵便番号】 【?.所在地】 【?.電話番号】 【?.登録番号】 【?.意見を聴いた設計図書】 （その他の建築設備の設計に関し意見を聴いた者） 【?