Achenbach儿童行为量表(CBCL)..doc

儿童行为量表(CBCL) 第一部分：一般项目 儿童姓名： ?? 性 别： 男 口??? 女 口 年 龄：?????????????? 出生日期：? 年?? 月?? 日 年 级：?????????????? 种 族： 父母职业（请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等） 父亲职业： 母亲职业: 填表者：父 口，?? 母 口，?? 其 他 人：口 填表日期：??????? 年?? 月?? 日 第二部分：社会能力 I．(1) 请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例如游泳，棒球等）： ??? 无爱好：口 ??? 爱 好：a． b． ????????? c． ? (2) 与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少？ ??? 不知道?? 较少 一般?? 较多 ?????? 口???? 口???? 口???? 口 ? (3) 与同龄儿童相比，他(她)的运动水平如何？ ??? 不知道?? 较低?? 一般?? 较高 ?????? 口???? 口???? 口???? 口 Ⅱ．(1) 请列出你孩子在体育运动以外的爱好（例如集邮，看书，弹琴等，不包括看电视） ? ?? 无爱好 口  ??? 爱 好 a． ?? ? b． ?????? c． ??(2) 与同龄儿童相比，他(她)花在这些爱好上的时间多少？ ??? 不知道?? 较少?? 一般?? 较多 ??? ?? 口????? 口???? 口???? 口 ??(3) 与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？ ? ?? 不知道?? 较低?? 一般? ? 较高 ??? ?? 口????? 口???? 口???? 口 Ⅲ．(1)请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称 ?? ? 未参加?? 口 ?? ? 参 加 a． ?????? b． ?????? c． ??(2) 与同龄的参加者相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？  ??? 不知道?? 较差?? 一般?? 较高 ????? 口????? 口???? 口???? 口 Ⅳ．(1) 请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报，帮人照顾小孩，帮人搞卫生等） ?? ? 没有?? 口 ??? 有： a． ?????? b． ??????? c. ??(2) 与同龄儿童相比，他（她）工作质量如何？ ??? 不知道?? 较差?? 一般?? 较好 ??? ?? 口????? 口???? 口???? 口  V．(1) 你孩子有几个要好的朋友？ ???? 无??? 1个??? 2—3个??? 4个及以上 ?? ?? 口???? 口????? 口?????? 口  (2) 你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？ ??? 不到一次?? 1—2次?? 3次及以上 ????? ? 口?????? 口???? ??? 口  Ⅵ．与同龄儿童相比，你孩子在下列方面表现如何？ ??????????????? 较差?? 差不多 较好 ??? a．与兄弟姐妹相处????? 口???? 口???? 口 ??? b．与其他儿童相处????? 口???? 口???? 口 ??? c．对父母的行为?????? 口???? 口???? 口 ??? d．自己工作和游戏????? 口???? 口???? 口  Ⅶ．(1) 当前学习成绩（对六岁以上儿童而言）???? 未上学 口 ???????? 不及格 中等以下? 中等??? 中等以上 ??a．阅读课??? 口??????? 口?????? 口?????? 口 ??b．写作课??? 口??????? 口?????? 口?????? 口  c．算术课??? 口??????? 口?????? 口?????? 口  d．拼音课??? 口??????? 口?????? 口?????? 口  其他课（如历史，地理，常识，外语等）