[会泽县人民医院定期评价与在授权程序.docVIP

会 泽 县 人 民 医 院 手术医师定期能力评价和再授权制度及评价程序 实施手术操作权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分级管理的最终目的。依据我院《手术医师分级授权管理制度》的规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理。 一、考核组织 医务科具体负责制定手术医师资质准入制度及手术评价标准、手术医师的技术考核、外科手术评价、手术医师的手术分级审定，监督管理手术医师资质准入制度的执行，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核手术科室执行情况。相关科室成立以科主任为组长的科室手术医师资质分级评定小组，具体负责本科室手术医师能力评价与再授权工作。 二、手术医师定期能力评价 （一）手术医师能力评价周期为每两年评价一次。 （二）评价标准 1.对本级别手术种类完成80%以上，且未发生医疗过错或事故者，可授予同级别手术权限； 2.预申请晋升高一级别手术权限的医师，除达到完成本级别手术80%以上条件外，尚同时具备以下条件： （1）获得相应手术级别的卫生专业技术资格任职年限； （2）承担本级别手术时间满两年度； （3）承担本级别手术期间无医疗过错或事故发生（以我院医疗质量安全管理委员会讨论结果为准）； （4）在上级医师指导下完成高一级别手术5例以上者。 3.当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限： （1）达不到操作许可必需条件的； （2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者； （3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程； （4）承担本级别手术期间发生2次或2次以上医疗事故或过错的； （5）在实施本级别手术期间，存在非计划再次手术记录的，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质； （6）在实施本级别手术期间，若发现有越级手术或未经授权擅自开展手术的案例者，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质。 三、评价程序 （一）科室手术医师资质评定小组，根据上述规定，对科室开展的手术进行梳理、讨论，对手术医师资质进行评定，拟定新年度各级手术医师手术级别及手术范围并填写《手术医师定期能力评价与再授权表》（附件1），提交医务科审核。 （二）医务科复核认定后，再次授予相应手术级别。 （三）申请晋升高一级别手术权限的医师，需书写述职报告，并填写《手术医师级别晋升审核表》(见附件2)，经科室手术医师资质评定小组讨论通过后报医务科审核并报医疗技术委员会。 （四）医疗技术委员会对其进行理论及技能考核评估，授予高一级别手术权限。 （五）对取消或降低其手术操作权限的医师，经科室手术医师资质评定小组讨论后，形成书面意见，报医务科或医疗技术委员会讨论通过，授予相应级别的手术权限。 （六）手术医师能力评价与再授权结果院内公示； （七）医务科备案。 四、监督管理 （一）医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责； （二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院的相关规定追究其责任。 五、本规定自公布之日起实施 附件一：医院手术权限申请表 附件二：手术医师定期能力评价与再授权表 医院手术授权申请表 科室名称 年度: 姓名 性别 职称 申请手术级别 申请理由： 申请人签名： 年 月 日 科室意见： 科主任签名： 年 月 日 医务科意见： 盖 章 年 月 日 授权委员会意 盖 章 年 月 日 手术医师定期手术能力评价与再授权表 科室名称 年 月 日 姓 名 性别 授权时间 已授权资质 再授权资质 申请理由 科室意见 医务科意见 资格授权委员会意见 年 月 日 1 -5-