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金匮要略 水气病脉证治 第十四 前言 《金匮要略》之水气病篇论述了水气病的病机、辨证和治疗，指出其形成主要是阳气衰微，水停不化。因而泛滥全身，与肺、脾、肾三脏有着密切联系，而与三焦、膀胱亦有不可分割的关系。并根据水气病的不同脉症和原因，提出了风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型，继又根据水气病形成的内脏根源，论述了五脏水的临床特征。治疗上提出了“腰以下肿，当利小便”、“腰以上肿，当发汗”和“可下之”的三大原则，对于指导临床实践的价值极大。 目的要求 1．了解水气病分类及气分、血分、水分的概念。 2．掌握水气病的成因、分类、治法与辨证论治。 概述 概念 水气病：指体内较多的清稀水饮潴留，泛滥于肌肤，引起以水肿为主症的一类疾病。 痰饮与水饮的鉴别 相同： 均属水液代谢失调引起的疾病，均与肺脾肾、三焦、膀胱关系密切。 不同： 痰饮病：形成关键在于水谷不化精微，继而停聚成为痰饮。主要是运化失常，主责在脾 水气病：成因为阳气衰微，水停不化，泛滥周身而为水肿，主要是气化失常，主责在肾。 （一）分类与辩证 1、四水与黄汗 第1条 师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风(风尚在表 ) ；皮水，其脉亦浮(水行皮间,内合肺气 )，外证胕肿，按之没指，不恶风（其邪既去经而在皮间） ，其腹如鼓，不渴，当发其汗； …… 1、四水与黄汗 第1条 ……正水②，其脉沉迟，外证自喘；石水③，其脉自沉，外证腹满不喘。黄汗，其脉沉迟(水邪内郁 )，身发热（心受邪郁) ，胸满，四肢头面肿（阳部之邪从阳 )，久不愈，必致痈脓（则邪气侵阴。荣气不通） 。 解析 风水 风邪袭表 脉浮 因风致水，水湿在表 恶风、骨节疼痛 水湿流注关节、风邪袭表 解析 风水 1、风水病的特点：起病急，发展迅速。 2、证见：面先肿，面肿甚，目窠上微壅，按其手足，陷而不起。 3、病机：与肺关系较密切，内有水气，外有风邪，风水相激，溢于肌肤。 解析 皮水 病机：脾肺气虚，健运失职，治节失权，水气妄行，溢于肌肤。 风水与皮水鉴别 正水与石水鉴别 解析 黄汗 脉沉迟 —— 水湿内郁 症状 身发热 —— 卫郁营热 胸满 —— 脾虚湿停上泛 四肢头面肿 —— 水湿泛滥肌肤 解析 病机：营卫郁热，湿热交蒸 与脾有关，湿热入营，邪热郁蒸，汗出色黄，故称黄汗。此病初在气分，若日久不愈，湿热郁滞营血，气血腐败而化脓，可导致痈脓。  二、发病机理 （一）感受外邪，水为风激 脉浮而洪，浮则为风，洪则为气①，风气相博，风强则为隐疹②（气从风而浸淫肌肤 )，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞；气强则为水，难以俯仰③。 ①水液 ③外邪内饮 （小青龙汤 ） 风气相击，身体洪肿．汗出乃愈。恶风则虚，此为风水；不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗。(二) ?视人之目窠上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳（似正水之征） ，按其手足上，陷而不起者（知非正水 ），风水。 太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不疼，身体反重而酸，其人不渴，汗出即愈，此为风水①。 ①大青龙汤发之 ，汗出即愈 三、治法 1、利小便、发汗 第18条 师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。  ?然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。 2、攻下逐水 第11条 夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。  临床应用 水气病“可下之”的具体方药：如素体不虚，起病急骤，小便不利，见证如上者，可选用己椒苈黄丸、十枣汤攻逐其水；脉伏者，用甘遂半夏汤攻破利导，甚者用刘河间神佑丸（十枣汤加黑丑牛、大黄、轻粉、枣肉为丸）；舟车丸（神佑丸加青皮、橘红、木香、槟榔）。上方均用于阳水实证。若属阴水邪实正虚，不任攻下者，则宜温阳利水，《浅注》主张用真武汤温阳化水，加木通、防己、椒目等增强利水之功。? 四、证治 （一）风水 1．表虚 风水，脉浮身重，汗出恶风者（风水内挟湿气） ，防己黄芪汤主之。腹痛者加芍药。(二十二) 。 风水表虚 防己黄芪汤 防己黄芪汤：益气固表，利水除湿 解析 本条论述风水表虚的证治。 本方重在疏风益卫，利湿健脾 临床应用：本方长期服用治疗慢性肾炎，或用作急性肾炎的调理方 病案 岳美中医案：傅某某，男，40岁。患风水病症，久而不愈，1973年6月25日就诊。患者主诉：下肢沉重，胫部浮