中医病历书写模板 2013龙中医中医病历书写模板杨仕清.doc

中医病历书写模板 2013龙中医中医病历书写模板杨仕清 泸州市龙马潭区中医医院姓名：xxx 科别：心血管病科 床号：5床 住院号：2011689 入 院 记 录姓名：xxx 职业：农性别：女 住址：xx县xx镇琵琶沟村 年龄：72岁 病史叙述者：患者本人及家属民族：汉族 现病史确认：(确认者签字和手印) … 民政部全国地名标志设置管理工作办公室 民地标〔2006〕1号 关于印发《地名标志管理试行办法》的通知 各省自治区直辖市民政厅（局）、地名办公室：全国城市标准地名标志设置工作完成后，根据地名公共服务工程的总体部署，从2005年开始，民政部在全国部署开展… 历史地理学、环境史学科之异同辨析侯甬坚摘　要　历史地理学问世已有百余年，环境史研究在我国尚属新兴领域，两者研究理路可谓各存其道：前者归属地理学，重在地理变迁研究，后者归属历史学，取法于生态学和环境科学，重在人类与环境关系的研究；前者把人类活动作为驱动… 泸州市龙马潭区中医医院 姓名：xxx 科别：心血管病科 床号：5床 住院号：2011689 入 院 记 录 姓名：xxx 职业：农 性别：女 住址：xx县xx镇琵琶沟村 年龄：72岁 病史叙述者：患者本人及家属 民族：汉族 现病史确认：(确认者签字和手印) 婚姻：已婚 入院时间：2011-12-28 12：10 籍贯：贵州xx 记录时间: 2011-12-28 14:03 发病节气：小寒后1天 主诉：反复头昏61 现病史：患者于入院前6人民医院，测量血压CTCT检查31天患者再次出现头昏，2次，均压为：“170 入院症见： 既往史：患脑梗塞3 个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。 3－5天月经史：13岁2749岁（无明显阴道流血）。 －29天 家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。 中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻， 泸州市龙马潭区中医医院 姓名：xxx 科别：心血管病科 床号：5床 住院号：2011689 脉弦滑。 体 格 检 查 T：36.2， P：64次／分， R：21次／分， Bp：170／90mmHg 发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d≈3mm对光反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物扩大，心率64murphy sing(－) 肝、肾区无-）5专 科 查 助 检 查 心电图示：“ 1.HR：64次/分2.心电轴+150 ”，随机血糖： 6.8mmol/L。 入院初步诊断： 中医诊断：1.眩晕--痰浊上蒙。 西医诊断：1.高血压病3级（极高危组）。 2.脑梗塞后遗症期。 医师签名：杨仕清 泸州市龙马潭区中医医院 姓名：xxx 科别：心血管病科 床号：5床 住院号：2011689 首次病程记录 2011-12-28 13：24 xxx，女性，72岁，汉族，已婚，农，家住：xx县xx镇琵琶沟村6组，因：“反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天”于2011年12月28日12：10入院。 一.病例特点： 1.患者老年女性72岁，慢性起病，病程为6年，患脑梗塞3年，于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅CT检查均诊断为：“脑梗塞”。 2.性头昏，以中下午时明显。呕吐2次， 3. 4.查体：T：36.264 R：2117064次／分，律齐， 5.出。 6.“ 1.窦性心律，HR：64次/分2.心电轴+15 ”，随机血糖：6.8mmol/L。 二.入院初步诊断及依据中医辩证： 老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之劳倦内伤，损伤脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩晕。现症见头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠