腹腔镜腹股沟疝解剖图 腹腔镜腹股沟疝.doc

腹腔镜腹股沟疝解剖图 腹腔镜腹股沟疝 TAPP、TEP的操作步骤和规范要求 李健文 上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科 上海市微创外科临床医学中心200025 一、经腹腹膜前修补术（TAPP） 术前准备 与开放式手术相同 麻醉和体位 建议气管内插管，全身麻醉。 头低脚高10~15度平卧位。术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于患侧或头侧持镜。监视器置于手术台下方正中。 手术步骤 一、套管穿刺 脐孔穿刺，建立CO2气腹至15mmHg。常规置入三个套管：脐孔置10-12mm套管放置30度腹腔镜头，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5mm套管作为操作孔。双侧疝时两侧的套管应置于对称的位置。 二、腹腔探查 进入腹腔后，首先要辨认5条皱襞和2个陷窝：位于中央的是脐中皱襞，这是中线的标志。脐中皱襞的两侧是脐内侧皱襞，脐内侧皱襞的外侧是脐外侧皱襞，其后方是腹壁下动静脉。这5条皱襞将该部位的腹膜前区域分成三个陷窝：①膀胱上窝：位于两条脐内侧皱襞之间，里面有膀胱，前方有腹直肌保护；②内侧陷窝：位于脐内侧皱襞与脐外侧皱襞之间，是腹股沟直疝突出的部位；③外侧陷窝：位于脐外侧皱襞的外侧，是腹股沟斜疝突出的部位。其次观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧的“隐匿疝”，并记录疝的类型和分型。 三、腹膜切开 在疝缺损上缘自脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙。有两点需注意：①内侧不能超过脐内侧皱襞，以免损伤膀胱；②切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动静脉。所有的操作均在腹横筋膜后方进行，无需打开腹横筋膜。 四、疝囊的处理 1．斜疝疝囊：位于腹壁下动脉的外侧，由内环口进入腹股沟管，其后方有输精管和精索血管，疝囊外如有“脂肪瘤”应该切除，否则“脂肪瘤”会滑入腹股沟管，引起类似“腹膜外滑疝”的复发[1]。将斜疝疝囊从腹股沟管内拉出并向腹腔内高位回纳，回纳后的疝囊无需高位结扎。将疝囊自内环口水平与其后方的精索血管和输精管分离约5-6cm左右，这种“超高位”游离疝囊的方法称为“精索的腹壁化”（Perietalization of spermatic cord）[2]，“腹壁化”的目的是保证足够大的补片能够平铺在精索成份上而不会蜷曲。理论上讲，所有的疝囊都应尽可能完整剥离，残留的囊壁会增加术