气道管理-护理.ppt

谢 谢! * 《上腹部手术对肺功能的影响》报道了手术与麻醉对肺功能的影响。为探讨手术与麻醉对肺功能的影响，对25例上腹部手术（ＵＡＳ）患者术后肺功能的损害和恢复进行了连续观察。手术前后分别用肺功能测定仪测量肺通气功能和血气，并于不同体位（坐位和抑卧位）测量功能余气量（ＦＲＣ）。结果显示：术后后肺活量（ＶＣ）和用力肺活量（ＦＶＣ），第一秒用力呼气量（FEV1）等明显下降，手术当天ＦＶＣ为术前的27.1％，至术后第7天恢复至术前。 * 糖皮质激素如地塞米松等经呼吸道局部雾化吸入时，产生的雾化颗粒较大，达不到3～5μm的有效颗粒，因而药物只能沉积在大气道。由于其结构中无亲脂性基团，因而与糖皮质激素受体的亲和力较低，局部抗炎作用弱。其水溶性较大，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，很难产生疗效。　 * 临床常用气道管理药物有：抗菌药、糖皮质激素、支气管扩张剂和黏液溶解剂。 * 普米克令舒是获得美国FDA批准唯一可以用于雾化吸入的糖皮质激素，它的特点是局部抗炎强度高，有效控制气道炎症。下面我们再从药理学角度分析一下 * 另外一个可以说明普米克令舒是目前相当安全的吸入性糖皮质激素的证据是，布地奈德是唯一的吸入性激素中被划分为B类孕期用药，而其他糖皮质激素均被划分为C类，由此可见普米克令舒相对于其他吸入激素更安全。FDA根据药品的安全性将孕期用药划分为5类，分别是：A/B/C/D/X五类。 A类是经大量的、严格的人体临床研究证明药物无不良反应 B类是动物试验阴性，但没有人体资料或动物试验阳性，但大量的、严格的人体数据表明无不良反应 C类是动物试验阳性，但没有充分人体数据 D类是人体数据呈阳性 X是动物和人体数据显示严重致畸危险 2011年GINA指南推荐吸入糖皮质激素用于控制哮喘：吸入糖皮质激素可有效缓解哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，降低气道高反应性，控制气道炎症，减少急性发作次数和严重程度以及降低死亡率。 * 2011COPD指南推荐吸入糖皮质激素用于COPD的治疗：吸入糖皮质激素用于预计FEV160%的COPD患者的治疗可改善患者症状，提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数(推荐级别A级) 。 * 因此，临床在选择糖皮质激素一直有下列担心，如抗感染能力受损,诱发或加重感染，刺激糖原异生，产生高血糖、肌纤维变性或坏死、抑制肠钙吸收，导致骨质疏松、抑制肾上腺皮质功能，导致机体内分泌紊乱。因此临床上需要局部高效，全身安全的糖皮质激素。局部吸入型糖皮质激素就是一个很好的选择。 * 2007年Gunen H等发表在欧洲呼吸杂志上的文章报道了一项随机、对照研究的结果，研究者将159例COPD急性加重期患者随机分为：单用支气管扩张剂组（39例）、支气管扩张剂加泼尼松龙组（40例）、支气管扩张剂加布地奈德组（42例），治疗10天，观察用药后患者FEV1的变化，结果显示，在治疗第10天，支气管扩张剂加布地奈德组的 FEV1（%预计值）高于单用支气管扩张剂组。 * 该研究还观察了用药后患者PaO2的变化，结果显示，在治疗第10天，支气管扩张剂加布地奈德组的PaO2值高于单用支气管扩张剂组，但与支气管扩张剂加泼尼松龙组无差异，说明雾化吸入布地奈德可显著改善COPD急性加重期患者的血氧分压，与泼尼松龙效果相当。 * 该研究同时观察了用药后患者血糖水平的变化，结果显示，支气管扩张剂加泼尼松龙组的血糖水平在治疗第7天和第10天均明显高于其他两组，说明雾化吸入布地奈德对患者血糖的影响明显低于泼尼松龙。 * FVC 由用药前的87%→93%→102%，FEV1.0 由用药前的41%→42%→48%PEF由用药前的21%→24%→26% 在拔管前12-24 h给予糖皮质激素可减轻拔管后的气道损伤，并降低拔管后气道炎症（如喉头水肿，喘鸣等）以及肺部并发症（如肺炎）等的发生率。 这项多中心的双盲试验纳入698例ICU患者，其中355例患者插管前12h给予糖皮质激素，其他343例患者接受安慰剂。结果表明糖皮质激素组拔管后喉头水肿发生率明显低于安慰剂组（3% vs 22%，P0.0001),再次插管率也低于安慰剂组（4% vs 8%，P=0.02)。 * 雾化吸入治疗时需注意以下事项：（1）定期消毒，避免污染和交叉感染；（2）避免超剂量；（3）避免因药液低渗、防腐剂、气雾温度低、过敏等引起支气管痉挛；（4）禁吸刺激性强的药物，如碱性药物、高渗盐水、蒸馏水、油性制剂等；（5）气体驱动流速设定为6-8L/min；（6）超声雾化具有加热作用，可破坏布地奈德和酶、蛋白等的活性。 * 使用普米克令舒需注意以下几点： 1. 吸药后应漱口(减少口咽部副作用)，洗脸(减少面部皮肤的吸收)； 2. 如病人有咳嗽可同时用b2受体激动剂； 3. 尽量避免药物进入眼睛(防止