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反馈、分析8月份考核的情况 曾凡婷 压疮的预防和护理在临床上是一项非常重要的护理工作，压疮的发生率也是考核护理工作质量的重要指标，并且也是培训室这两年来要求大家掌握的内容。我们要求大家掌握压疮的发生原因、好发部位、分期及护理，使护理人员对预防和护理压疮更加重视。 1、压疮概念 压疮也称压力性溃疡，是指身体局部，尤其是骨突部位，由于压力或者同时有剪切力和（或）摩擦力的作用，而导致的皮肤和（或）皮下组织局限性损伤。 2、压疮发生的原因、好发部位 压疮发生的主要原因：压力 当人坐、卧在某一物体上，人体的重力作用于该物体并产生对该物体的压力，而物体也同时对人体产生大小相等、方向相反的压力，这种压力是引起压疮的最主要因素。 知识目标 （一）外部因素 剪切力：是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方面的压力更具危害。 摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力。 知识目标 3、好发部位 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。 （一）压疮常见部位：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝(7%）、髂前上棘（4%） 易被忽视的压疮（一） 引流管压迫周围组织 （伤口引流、胃管、尿管等） 气管插管压迫舌、口 知识目标 唇、鼻、颈部及固定面罩时面部的压痕 血压袖带形成的皮肤受损、电极片造成的皮肤破损 . 易被忽视的压疮（二） 胶布固定及贴膜张力过高致水疱（如何固定和撕胶布） 协助患者翻身时造成骶尾部反复剪切力，形成皮肤撕裂性损伤 手术过程中体位性压疮 肥胖患者皮肤皱褶处 知识目标 4、分期及护理 Ⅰ期：皮肤完整，出现红斑，解压后皮肤颜色不能恢复，有的还可以出现受压的局部皮肤发白，肿，热，出现肿块，尤其是对深颜色皮肤的患者 使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）——促进血运，改善压红和淤血 知识目标 Ⅱ期：表皮，甚至深及真皮的受压部位皮肤破损，溃疡比较浅表 临床表现为皮肤擦破，或出现水疱 处理方案：保护皮肤，避免感染。 1、除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可用水胶体敷料，促进自行吸收，大水泡可用无菌注射器抽出水疱内液体，用无菌纱布挤压干净疱液，早期保留疱皮，用水胶体敷料覆盖（如透明贴）； 知识目标 3、渗液较少的创面：应用生理盐水清洗创面及创周皮肤后，用水胶体敷料，如透明贴、溃疡贴等外敷。 4、渗液较多的创面：可采用藻酸敷料、泡沫敷料等外敷，以促进渗液的吸收。此期可每隔3~5天换药一次，也可根据渗液情况确定换药间隔时间。 Ⅲ期：全层伤口，失去全层的 皮肤组织，除了骨，肌腱或肌肉尚未暴露在外，可见皮下组织，有坏死组织脱 知识目标 落，可能伴有潜行或窦道 Ⅳ期：全层伤口，失去全层的皮肤组织，伴骨，肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有窦道或潜行 知识目标 III-IV度压疮的治疗方案 治疗护理原则为解除压迫，控制感染，去除坏死组织和促进肉芽组织生长。 干痂：水凝胶敷料（清创胶）＋水胶体敷料（溃疡贴/透明贴) 黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）＋泡沫敷料 肉芽生长期：溃疡糊＋泡沫敷料 窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条＋泡沫敷料 2）渗出液少者: 溃疡糊＋泡沫敷料 感染伤口：银离子泡沫敷料 知识目标 可疑的深部组织损伤??皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。 知识目标 难以分期的压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖 只有彻底清除坏死组织和焦痂，暴露出创面基底部，才能确定压疮的深度和分期。 伤口的评估和测量 评估 全面的评估：一般的情况 全身系统性因素 心理社会因素 伤口局部 局部伤口评估流程 一视：观察伤口部位、颜色、形状、渗液性状及量等 二嗅：闻伤口气味 三触：触摸伤口周围组织肿胀的程度和范围 四量：测量伤口大小、深度