[疾病护理查房脑血管意外.ppt

脑出血个案查房 患者，女性年龄54岁，因右侧肢体活动不利2小时于10.2.24.1时由家人送入我院。入院时T36.3度，BP176/105mmhg，R20次/分，模糊状态，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏，颈软无抵抗，右巴氏征阳性，右侧肢体肌力0级左侧5级，头颅CT提示左侧基底节脑出血近半卵圆区缺血灶左侧脑室受压。 急诊病人入院时快速评估 1.遵循G-A-B-C-D 2.G一般状况:病人意识不清 3.A气道评估:无异常 4.B呼吸评估:无异常 5.C循环脑罐注评估:血压高,有颅高压的危险 6.D药物和诊断性评估:入院前未用药,头颅CT提示:脑出血,医疗初步诊断:脑出血 7.管道评估：无 急诊入院时主要关注的问题 意识障碍 避免颅内压升高 入院时急救护理措施 安置患者绝对卧床休息，头部抬高15-30°,避免搬动,避免各种刺激. 3L/min吸氧,心电监护 保持颈部和躯干呈一直线，防止颈部扭曲,避免颈部过度屈曲和伸展,备吸引器于床旁,保持呼吸道通畅。 按医嘱准确使用脱水降压药物，避免颅内压增高的因素。 完善床边心电图,各项血尿标本检查 予以留置导尿 严密监测神志\意识\生命体征\尿量\心率\心律\辅助检查结果 入院后综合护理评估 一般资料 病史资料评估 症状评估资料 体征评估资料 辅助检查评估资料 即往史评估资料 一般资料的评估 1.患者,女性56岁,退休 2.突发右侧肢体活动不利2小时急诊入院 3.家属护送入院 4.医疗诊断:脑出血,高血压病3级极高危 病史评估资料 2小时前无明显诱因下在休息时突发右侧肢体活动不利,言语含糊未发现呕吐,呈模糊状态. 即往高血压病史二十余年.近来未服药，未检测血压。 症状评估资料 意识不清,无恶心呕吐,无四肢抽搐,无烦躁不安 体征评估资料 1.T36.3度,P84次/分,R240次/分,BP176/105mmhg 2.神志模糊,呼之能应,言语含糊，双瞳孔等大等圆约3.0mm,对光反应灵敏. 3.颈软,气管居中 4.右巴氏征阳性，右侧肢体肌力0级。 辅助检查资料 头颅CT 示:左侧基底节区脑出血,左侧脑室受压 心电图:无明显异常 既往史评估资料 既往发现血压高,未予以规范诊疗,未监测血压 入院后诊疗 予以特级护理,告病危,心电监护,吸氧 遵医嘱脱水,降颅压,降血压,支持治疗 入院后主要关注的问题 1.意识障碍 2.PC:高血压 4.有坠床的危险 5.有发生压疮的危险 6.PC:脑疝,坠积性肺炎 入院后护理措施(一) 安置患者绝对卧床休息，头部抬高15-30°,避免搬动,避免各种刺激. 3L/min吸氧,心电监护 防止颈部扭曲,避免颈部过伸,备吸引器于床旁,保持呼吸道通畅. 按医嘱准确使用脱水\降压药物。 留置导尿 严密监测神志\意识\生命体征\尿量\心率\心律\辅助检查结果 腹部环形按摩,必要时开塞露使用保持大便通畅 安置气垫床,防止压疮。 加强基础护理,保持口腔会阴部清洁,防止感染. 安置床栏,24小时陪护,交代注意事项防止坠床. 目前病情 3.14.07:30:患者处昏睡状态,呼之不应,查体:T39.0,HR74 次/分,R23 次/分,BP187/88mmhg,双瞳孔1.5mm,等大等圆,对光反射迟钝,双肺呼吸音粗,心率77次/分,律齐,四肢肌力无法检测,右巴氏征阳性.病危后18小时入量1630ml,出量900ml 脑出血相关知识 脑出血：系指非外伤性脑实质内的出血。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之—。 脑溢血发病主要原因是长期高血压、动脉硬化。绝大多数患者发病当时血压明显升高，导致血管破裂，引起脑出血。 中老年人是脑出血发生的主要人群，以40—70岁为最主要的发病年龄，。通常所说的脑溢血是指自发性原发性脑出血。患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，表现为失语、偏瘫，重者意识不清，半数以上患者伴有头痛、呕吐 脑出血危险因素 不可控制因素如性别(男性发病率较高、年龄