不明原因消化道出血..doc

不明原因消化道出血（OGIB），也称为小肠出血，根据临床表现可分为隐性出血和显性出血。反复发作的缺铁性贫血和粪便隐血检查阳性的患者为隐性出血，肉眼可见黑便、血便或呕血为显性出血。随着更多胃肠道病变，特别是小肠病变的发现和内镜技术的发展，OGIB 的定义也经历了变迁。OGIB 的诊断手段目前已经有长足的进步，如超声检查、X 线钡剂检查、核素扫描、CT/ 磁共振（MRI）小肠影像学检查、CT/MRI血管影像学、正电子发射型计算机断层显像-CT（PET-CT）、血管造影等影像学检查，以及常规消化内镜、胶囊内镜、小肠镜等，笔者对上述各种措施诊断效率进行简单介绍。消化道出血诊断添加新方法2011年美国消化内镜协会对OGIB的定义为：常规胃镜和结肠镜检查，和（或）小肠放射学检查如口服钡剂、灌肠造影未能明确的持续性、反复性消化道出血。2012年3月，中华消化杂志编委会将OGIB定义为：常规消化内镜检查（包括上消化道内镜和结肠镜）和X 线小肠钡剂检查（钡剂口服或灌肠造影），或小肠CT 不能明确病因的持续性或反复性消化道出血。目前的定义在原来的基础上增加消化道影像学检查，特别是小肠CT 成像。OGIB 病因复杂多样，可因患者年龄、病变部位、药物使用史、患者全身情况差异而不同。根据病变部位，上消化道OGIB常见原因有食管裂孔疝囊内糜烂、血管扩张性病变、静脉曲张、Dieulafoy 病变、胃窦血管扩张症、门静脉高压性胃病。年龄≤ 40 岁的中消化道OGIB 患者，常见原因为肿瘤（图1~2）、梅克尔憩室、Dieulafoy 病变、克罗恩病（图3）、乳糜泄；年龄＞ 40 岁的患者，常见OGIB 诱因为血管扩张症、非甾体抗炎药物性肠病、乳糜泄。下消化道OGIB 常由血管扩张性病变和新生物导致。其他较为少见病因有胆道出血、胰性出血、主动脉肠瘘。 影像学有助明确病变部位和形态变化常规影像学检查 包括超声、CT 检查、磁共振成像、PET-CT 等，可发现消化道肠壁增厚、肠腔狭窄、引流区域淋巴结肿大、包裹性积液、肿瘤周围浸润和远处转移等病变。其中PET-CT 检查对肿瘤性病灶具有较高的临床诊断价值。血管造影对各种原因引起的活动性出血（如血管畸形）等病变具有诊断价值。消化道钡剂检查 上世纪70年代起开始用于我国临床，根据检查部位分为全消化道或结肠钡剂检查、小肠气钡双重造影，检查目的在于了解消化道有无溃疡、肿物、狭窄、瘘管、畸形等病变。核素扫描 此方法对出血速度≥ 0.1~0.5 ml/min 的活动性出血具有诊断价值，但无法明确出血原因。其中99锝扫描对部分梅克尔憩室、残窦综合征具有重要的临床诊断价值。内镜检查优势明显小肠镜检出率高小肠镜包括推进式小肠镜、探条式小肠镜、气囊辅助小肠镜和螺旋式小肠镜（尚未通过中国国家食品药品监督管理局许可）。前两种在国内很少开展，目前临床应用最多的是气囊辅助小肠镜，包括双气囊小肠镜（DBE）和单气囊小肠镜（SBE）。双气囊小肠镜 是目前使用最广泛的小肠镜，能直接观察全小肠，且可从不同角度、反复观察病变（图4）；可基于病情选择经口或经肛途径检查。检查过程中可进行活检、标记、息肉切除、止血、经内镜逆行胰胆管造影等操作。南方医科大学附属南方医院研究发现，DBE 对可疑小肠疾病的诊断阳性率可达81.3%，对OGIB 患者诊断阳性率高达91.2%；对≥ 65 岁的老年患者，DBE 诊断阳性率为68.6%，主要为肿瘤性病变、功能性肠道疾病和憩室。此外，DBE 还可用于多系统疾病伴发患者。 单气囊小肠镜 SBE 的内镜前端没有气囊，功能与DBE 相似。国内研究显示，SBE 对可疑小肠疾病患者的诊断阳性率为60.9%，其中对OGIB 患者达66.7%。虽然小肠镜检查具有无可比拟的优势，但是否完成全小肠检查、肠道清洁度、检查过程中充气是否适当、疾病种类、可疑病变染色、是否借助X 线检查、是否活检、内镜医生的操作技巧等因素均可对小肠镜的病变检出率造成影响。适应证与禁忌证 随着小肠镜的深入应用，其适应证不断被拓宽，包括：OGIB、可疑小肠肿瘤/ 增殖性病变、可疑克罗恩病、不明原因小肠梗阻、不明原因腹泻/ 蛋白丢失、小肠内异物、外科肠道手术后异常情况（如出血、梗阻等）、已确诊小肠病变治疗后复查、相关检查提示小肠存在器质性病变可能等。胶囊内镜可行无创检查胶囊内镜（CE） 具有无创性，可间接观察全部小肠，国内报道其对OGIB 的诊断阳性率达81.0%。但由于CE是根据患者自身肠蠕动观察小肠， 不具有直接观察、活检、治疗等功能， 故不适用于消化道出血量大、肠梗阻、小肠狭窄。近期一项探讨CE 对OGIB诊断的荟萃分析表明，CE 对于OGIB 的诊断阳性率（62.0%）与双气囊小肠镜（56.0%）相