病历书写培训课件-1.ppt

病人安全管理与病案管理 每份病历书写认真，特别是画图的各种描述，没有深厚的解剖功底，是不会画出如此好的图。一个会诊单四五页的记录，反映了一个医生工作的态度，没有经过学习查阅资料是不是写出那样的文字，真正体现大家风范。 五、年轻医生怎么提高病历书写？ 1、住院医生要做到三主动：主动学习、思考、了解。医师只有记录病程过程中，我们才会主动的了解病人症状、体征、辅助检查，才会主动的思考这些症状、体征和异常检查项目，才会主动地去了解整个疾病的诊治过程。 2、住院医生要做到两个能：病历里面能有自己的分析，再有上级医师查房的意见。 3、住院医生收治病人，主动结合病人思考，在得到病人信息后，学习自己先总结，翻阅有关书籍查阅文献，自己思考下一步诊断计划。 4、病程记录，不是格式化的病情+化验+查房意见，而是结合病人病情变化记录的。记录病程，关注每一个临床症状的出现，每一个检查结果的异常变化，提出为什么，每个为什么都是对诊断思路的强化。提出自己的看法后，再去分析。主治、教授查房意见，发现自己问题所在。每一次病程记录都是一次学习的过程，在这个过程中不仅强化了书本上的基础知识，更是对自己临床思路的锻炼，这个学习过程是受益无穷的。 5、 住院医师结合病历，通过文献检索，分析病因。 6、 病历书写是艰苦的学习和知识经验积累的过程。病历书写是医生成长的重要环节。 值得我们医务人员学习。书写病历是反映一个医生的逻辑思维的过程，也就是考虑疾病发生发展过程的一个记录，有多少医务人员可以认真的对待书写病历呢？ 病历写的好,就一定会成为好医生 病历写的不好,很难成为出色的医生 六、培训病历书写的目的: 重视病历在法律上的重要性。 病历书写是医生的基本功,必须掌握! 病历的真正价值是它的学术价值;保存没有学术内容的病历实际上保存的是无用的废纸! 教会年轻医生: (1)病历书写的正确格式 (2)用主动学习、主动思考的方法去书写病历 (3)病历的核心是它的学术价值 我们的思考 （一） 在实际工作中我们用什么方法，什么思维去工作？ （二） 怎样算好病历？ （三）我们的病历书写中存在问题 （四） 年轻医生如何增强书写病历的意识和责任。 工作站备有资料库 附件一、病历书写基本功 1、病历书写小手册 2、病例分析公式 3、如何采集病史 4、优秀病历如何书写及标准。 附件二：病历书写规范要求与法律相对应的措施 1、病历书写的基本要求和常见问题 2、关于病历书写过程问题讨论记录整理 3、病历书写规范（2份） 4、病历中容易出现的错误及防范措施。 附件三、部分病历模板 附件四、协和医院部分优秀病历照片 附件五、医患沟通记录资料 附件六、病案首页填写规范资料 附件七、知情同意书汇编资料 附件八、病人安全管理与病案管理课件资料  谢 谢！ 病历书写培训课件 ///////医院 一、病历的重要性 变革时代对病历书写的影响 （一）、变革时代对病历书写的影响 1、管理变革 医疗改革启动要求提升服务水准 病历质量与医院等级、考核的关系 2、法律变革 《侵权责任法》实施提升病历重要性 《病历书写基本规范》出台影响行为习惯 《投诉管理办法》也有对病历的新要求 3、技术革新 病历正进入电子信息时代 手写病历、打印病历、电子病历三者并存 国民病历档案将来或成现实 技术革新必然影响医疗行为和法律规定 （二）《医疗投诉管理办法》新规定提示 关于医患沟通记录的规定 第15条第二款： 医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。 【释义】强调了“沟通记录”的重要行，是病历内容之一。 （三）重要的法律风险（警示） 1.关于会诊记录的警示 《规范》分普通会诊和急会诊 急会诊是指10分钟内必须到场的“抢救”会诊 某些医生有在会诊申请单上写“急”字的习惯 一个“急”字可能值几十万 院外会诊的，要有签名，如会诊无法签字，写一个疑难讨论，讨论记录人签字。 2、关于手术同意书的警示 手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23） 同意书患方签字的顺位（有重大遗漏）法定顺序第一顺序是配偶，父母、和子女。第二顺序是兄弟姐妹，祖父母，外祖父母等。（10） 医院代行签字的条件和程序（参考《侵权责任法》