病历书写规范课件-1.ppt

常见的病历书写“问题点” 病历被恶意篡改是最愚蠢行为 随意杜篡病历同样可怕 病历被“善意整理”带来的灾难性后果 病历中出现自我矛盾引发法律危机 一些并不小的“小问题” 注意病历上的签名 病历修改必须遵守标准规则 打印病历的法律定性（不打印即未完成） 严格遵守时限要求 关于会诊记录的警示 《规范》分普通会诊和急会诊 急会诊是指10分钟内必须到场的“抢救”会诊 某些医生有在会诊申请单上写“急”字的习惯 一个“急”字可能值几十万 院外会诊的，要有签名，如会诊无法签字，写一个疑难讨论，讨论记录人签字。 年轻医生怎么提高病历书写？ 住院医生要做到三主动：主动学习、思考、了解。医师只有记录病程过程中，我们才会主动的了解病人症状、体征、辅助检查，才会主动的思考这些症状、体征和异常检查项目，才会主动地去了解整个疾病的诊治过程。 2、住院医生要做到两个能：病历里面能有自己的分析，再有上级医师查房的意见。 3、住院医生收治病人，主动结合病人思考，在得到病人信息后，学习自己先总结，翻阅有关书籍查阅文献，自己思考下一步诊断计划。 病程记录，不是格式化的病情+化验+查房意见，而是结合病人病情变化记录的。记录病程，关注每一个临床症状的出现，每一个检查结果的异常变化，提出为什么，每个为什么都是对诊断思路的强化。提出自己的看法后，再去分析。主治、教授查房意见，发现自己问题所在。每一次病程记录都是一次学习的过程，在这个过程中不仅强化了书本上的基础知识，更是对自己临床思路的锻炼，这个学习过程是受益无穷的。 住院医师结合病历，通过文献检索，分析病因。 病历书写是艰苦的学习和知识经验积累的过程。病历书写是医生成长的重要环节。 培训病历书写的目的: 重视病历在法律上的重要性。 病历书写是医生的基本功,必须掌握! 病历的真正价值是它的学术价值;保存没有学术内容的病历实际上保存的是无用的废纸! 教会年轻医生: (1)病历书写的正确格式 (2)用主动学习、主动思考的方法去书写病历 (3)病历的核心是它的学术价值 THE END * * 不履行告知义务的行为视为违法 知情同意的过程 了解的过程 尊重的过程 沟通的过程 告知的标准 全面告知 通俗告知 精确告知 真实告知 有了知情同意书一定能免责吗？ 并发症的特点：可预见性、不确定性、 相对可避免性 并发症的免责条件： 1.风险预见义务 2.风险告知义务 3.风险回避义务 4.医疗救治医务 《医疗投诉管理办法》新规定提示 关于医患沟通记录的规定 第15条第二款： 医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。 【释义】强调了“沟通记录”的重要行，是病历内容之一。 保证手术同意书的合法性 告知者：手术医师 患 方：患者本人和授权委托人 项目完整 无涂改 “其他”项目后不可添加具体告知内容 变更手术内容及术式时注意事项 知情告知常见缺陷 未签署知情告知同意书 项目不全/错位/错误 由未被授权者签署知情同意书 无授权委托书 由非执业医师履行告知事宜 由非手术医师履行告知事宜 三级查房记录书写要求 病程记录须及时准确的反映三级查房情况。住院医师应详尽记录各级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等 主治医师查房记录书写要求（1） 首次查房记录时间要求 病危者—入院后当天 病重者—入院后次日 一般病人—入院后48小时以内 主治医师查房记录书写要求（2） 首次查房记录内容要求 核实下级医师书写 病史有无补充 体征有无新发现 陈述诊断依据与鉴别诊断分析 提出下一步诊疗计划和具体医嘱 主治医师查房记录书写要求（3） 常规查房记录 病危者 每天一次甚至一日数次 病重者 每天一次甚至一日数次 一般病人 三天一次 任何病人 要连续记录三天的病程记录， 三天包括入院当日的首次病程记录 上级医师查房记录书写要求 主任、副主任医师首次查房记录时间要求 急诊危重入院病人：24小时内应有正、副主任医师查房记录 其他病人：72小时以内 病程记录中上级医师查房记录要求 病 危 者——主治医师一周两次 病 重 者——主任医师一周一次 病情稳定病人——三天内 上级医师查房记录书写要求