严英榴的胎儿心脏笔记..doc

胎儿心脏 胎儿心脏超声是胎儿超声检查中最重要也是最复杂的一项工作。因为胎心异常是所有胎儿先天性畸形中最常见的一种，约占4‰－8‰。而且严重的胎儿畸形大部分都累及心脏，其中40％ 心脏超声的时间，一般选择妊娠18－22周即在胎儿畸形筛选超声（screening scan）的孕周内进行。此时，胎心已发育得足够大，经腹壁超声时探头在腹壁的移动范围也更大，易于寻找各个不同的心脏切面。如果使用高频阴超探头可使这一检查孕周更为提前，有报道称妊娠13－14周经阴道超声，四腔心及大血管平面的获得率达到100％18－22周经腹壁超声才获检出的报道。而且，经阴道超声的检查时间往往也较长，探头在阴道内移动幅度小，有时需耐心等待胎动才能获得所需平面。因此，选择胎儿心脏超声的时间和检查途径应根据各医院不同的条件、超声检查者的经验以及病人情况加以综合考虑。一般认为，妊娠14周心脏超声诊断的可靠性不如妊娠18周后。有统计，超声产前诊断心脏畸形的准确性与产后诊断或尸解完全符合的为82％95％ 先天性心脏病多为散发性，大部分无明显高危因素。但有些情况提示产科超声医生必须重点检查胎儿心脏： 1、高危病史或家族史 （1）有先天性心脏病家族史的孕妇，胎儿心脏异常的风险率为1:50；如果夫妇之一有先天性心脏病，或曾经分娩过心脏畸形儿，再次怀孕胎儿心脏畸形的风险率为1:10。 （2）孕妇本人或家族内有与心脏畸形有关的综合征或异常。 （3）妊娠期接触某些物质或药物，如酒精、锂、维生素A、抗惊厥药、反应停、类固醇、苯丙胺、麻醉药及口服避孕药，胎儿心脏畸形的机会是1:50。孕妇为糖尿病患者其胎儿心脏畸形机会是原有基础的5倍。大剂量的辐射、宫内感染如风疹病毒、巨细胞病毒、柯萨奇病毒均可能造成胎心畸形。 2、存在与胎心异常有关的情况 （1）超声难以获得正常胎心切面图像，应怀疑心脏有缺陷。 （2）心血管异常症状如心律失常、非免疫性胎儿水肿、妊娠11－14周胎儿颈项透明层增厚。胎心畸形与早孕期颈项透明层关系密切，有统计染色体正常胎儿颈项透明层越厚，胎心畸形的发生率就越 高（见表1）。另有报道严重心脏畸形的胎儿在妊娠11－14周颈项透明层增厚者占56％10－14周颈项透明层增厚的发生率约为5％3.5mm的发生率约1％－2％18周后的多数是透明层≤3.5mm及染色体正常者。因此，对11－14周透明层＞3.5mm的病例，妊娠至18周后一定要请有经验的超声专业人员检查心脏，因为其中心脏异常的发生率达6％3.5mm的病例也应仔细检查心脏。在透明层增厚合并心脏畸形的病例中，最多见的是主动脉缩窄、主动脉瓣狭窄及左心发育不良。 有研究对妊娠11－14周颈项透明层增厚的病例，同时进行静脉导管血流测定，发现以后确诊心脏畸形但染色体正常的胎儿，在11－14周检查静脉导管时均出现过异常血流，如心房收缩期血流消失或出现返流。同时，研究资料显示染色体正常且无心脏畸形但11－14周颈项透明层增厚的胎儿，静脉导管血流都显示为正常。所以，对妊娠11－14周颈项透明层增厚的胎儿结合测定静脉导管血流，能有助于心脏畸形的检查。 至妊娠14周后心脏发育成熟，尽管心脏畸形仍然存在，但因有些缺损可能关闭，以及胎盘阻力降低，故心功能相对较前改善，部分胎儿的心衰可获得纠正或部分纠正。同时，增厚的颈项透明层出现消退或部分消退，静脉导管血流异常改变也可有所好转。 （3）妊娠32周前出现对称性宫内发育迟缓。 （4）超声发现某些易合并心脏畸形的心外畸形，如心脏位置异常，中枢神经系统疾患如脑积水、小头畸形、胼胝体缺失、脑膨出等；膈疝、消化道闭锁、内脏反转、腹壁缺损如脐膨出、肾发育不良、单脐动脉等。 表1 妊娠10～14周颈项透明层厚度与心脏畸形关系 颈项透明层厚度（mm） 病例数 心脏畸形 2.5～3.4 3.5～4.4 4.5～5.4 ＞5.5 1102 188 56 43 1389 5.4/1000 26.6/1000 53.8/1000 232.6/1000 17.3/1000 （5）胎儿染色体异常，很多染色体异常和遗传综合征均可合并心脏畸形。对产前检查发现染色体异常而又继续妊娠者，必须仔细检查胎儿心脏及其全身器官。反之，超声发现心脏畸形时也必须检查染色体。表2显示了染色体异常胎儿中心脏畸形的发生率，表3显示了不同的心脏畸形染色体异常的发生情况。有报道产前诊断胎心畸形中染色体异常发生率为25％30％21-三体综合征最常见的心脏畸形是房室通道；18-三体综合征是室间隔缺损及/或多个瓣膜畸形；13-三体综合征是室间隔缺损或房室通道、瓣膜异常、主动脉狭窄或永存动脉干；45XO是主动脉缩窄及左心室发育不良。这四种常见的染色体异常中，主动脉峡部狭窄是很常见的。一般来说，狭窄程度越严重颈项透明层也越厚。三