个案管理填写表格(和随访表一起填写)..doc

附件2 患者个案管理记录手册 建立日期： 个案管理服务记录手册 患者姓名： 患者编号： － 性 别： 身份证号： 居住地址： 邮编： 联系电话： 监护人姓名： 联系电话： 街道/乡镇名称（行政区划编码）： （ ）居/村委会名称（编码）： （ ） 居/村委会联系人： 联 系 人 电 话： 个案管理基本信息部分 患者编号： － 填表人 填表日期 年 月 日 应先填写完成《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》之附件3《个人基本信息表》，及《重性精神疾病患者管理服务规范》之附件1《重性精神疾病患者个人信息补充表》。 （请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容） 共同居住者 1父母 2配偶 3子女 4父母配偶 5配偶子女 6三代同堂 7兄弟姐妹 8亲戚 9朋友 10同学 11同事 12无 有无残疾证 无， 有（残疾类别和等级： 鉴定时间： ） 进入个案管理前是否已纳入基础管理 否，是（如“是”，起始时间： ） 二、个案管理随访部分 基础随访 填写《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》中《重性精神疾病患者管理服务规范》之附表2《重性精神疾病患者随访服务记录表》。 个案管理计划 制定日期： 年 月 日 制定次数（请填写数字）：第 次 目前就医方式 1门诊 2住院 3社区治疗 4 社区康复 5自购药物 6未治 如未治，未治原因 1经济条件不允许 2觉得病已好 3对治疗无信心 4药物不良反应 5其他，请说明 目前管理级别 1一级管理 2二级管理 3三级管理 服药方式 1自行服药 2他人提醒服药 3强制给药（含暗服） 4注射给药 5多途径 6医嘱停药 7 自行停药 药物不良反应 0无 1震颤 2静坐不能 3肌肉僵硬 4眩晕 5乏力 6嗜睡 7恶心 8便秘 9呼吸困难 10月经紊乱 11体重增加 12 QTc延长 13其他，请简述______________________ 康复地点 1 未落实 2在家 3社区 4其他地点 劳动收入水平 1 无 2 有 ________元/月 下阶段拟 管理级别 1一级管理 2二级管理 3三级管理  个体服务计划中需要考虑的领域： 1.精神健康状况 2.身体健康状况 3.个人和他人的安全 4.个人对疾病的反应 5.药物治疗的管理 6.复发的早期征兆 7.友谊／社会关系 8.应对压力能力 9.工作/休闲/教育 10.日常生活技能 11.家庭和社区支持系统 12.收入 13.居住状况 14.权利和主张 个案管理明细计划单（由个案管理员和患者协商制定） 1 现况评估，明确问题 2确定目标，制订指标 3 采取策略 4责任人 完成时间 　 　 　 　 患者签字： 个案管理员签字： 三、个案管理效果评估 ________年 评估日期__月_