中医各论05肾系疾病..doc

下篇 各论 第五章 肾系病证 肾藏精，为人体生长、发育，生殖之源，生命活动之根，故称先天之本。由于肾所藏之精是机体生长，发育和生殖的主要物质基础，因此肾的藏精功能减退，不仅可因精关不固而致遗精，早泄，还可由于精气不足而影响机体的生殖能力，导致阳痿、不育。 ’肾主水液，在调节人体水液平衡方面起着极为重要的作用。若肾中精气的蒸腾气化失司，可导致水液的运化障碍，出现水肿，癃闭等病证；肾与膀胱相通，若肾与膀胱的气化失司，水道不利，可导致小便频急、淋沥不尽、尿道涩痛的淋证。 根据肾的生理功能和病机变化特点，我们将水肿，癃闭、淋证，阳痿、遗精，早泄等归属于肾系病证。 此外，肾与其它脏腑的关系也非常密切，肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，可致眩晕；肾水不足，阴不济阳，虚火上越，心肾不交，可致心悸、不寐；肾不纳气，气不归原，可致哮喘；肾阳虚衰，火不燠土，可致五更泄泻；肾精亏损，脑髓失充，可致健忘，痴呆，依据其病证整体相关性，分别隶属于各个脏腑系统。临证时，应注意脏腑之间的关联，随证处理。 第一节 水 肿 水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面，眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。 本病在《内经》中称为“水”，并根据不同症状分为“风水”、“石水”、“涌水”。《灵枢?水胀》对其症状作了详细的描述，如“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”至于其病因病机，《素问?水热穴沦》指出：“勇而劳甚，则肾汗出，逢于风，内不得人于脏腑，外不得越于皮肤，客于穴府，行于皮里，传为跗肿”。 “故其本在肾，其末在肺。”《素问?至真要大论》又指出：“诸湿肿满，皆属于脾”。可见在《内经》时代，对水肿病的发病已认识到与肺，脾，肾有关。对于水肿的治疗，《素问?汤液醪醴论》提出“平治与权衡，去菀陈整……开鬼门，洁净府”的治疗原则，这一原则，一直沿用至今。汉代张仲景对水肿的分类较《内经》更为详细，在《金匮要略?水气病脉证并治》以表里上下为纲，分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型。如其描述风水脉证： “寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大有热，名曰风水。”该书又根据五脏发病的机制及证候将水肿分为心水、肝水、肺水，脾水，肾水。在治疗上又提出了发汗、利尿两大原则：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”唐代孙思邈对于水肿的认识续有阐发，在《备急千金要方?水肿》中首次提出了水肿必须忌盐，并指出水肿有五不治：“一、面肿苍黑，是肝败不治；二、掌肿无纹理，是心败不治；三，腰肿无纹理，是肺损不治；四、阴肿不起者，是肾败不治；五、脐满反肿者，是脾败不治。”这些论述为水肿病的护理及预后判断提供了宝贵经验。唐代以后，对水肿的分类、论治继有发展。宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。《济生方?水肿门》说：“阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清，大腹多泄……阳水为病，脉来沉数，色多黄赤，或烦或渴，小便赤涩，大腹多闭。”这一分类法，区分了虚实两类不同性质的水肿，为其后水肿病的临床辨证奠定了基础。对于水肿的治疗，严用和又倡导温脾暖肾之法，在前人汗、利、攻的基础上开创了补法。此后，《仁斋直指方?虚肿方论》创用活血利水法治疗瘀血水肿。明代李梃《医学入门?水肿》提出疮毒致水肿的病因学说，对水肿的认识日趋成熟。 水肿在西医学中是多种疾病的一个症状，包括肾性水肿、心性水肿、肝性水肿、营养不良性水肿、功能性水肿、内分泌失调引起的水肿等。本节论及的水肿主要以肾性水肿为主，包括急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等。肝性水肿，是以腹水为主症，属于鼓胀范畴。心性水肿常以心悸、胸痛，气急为主症，可以参照心悸、喘证等节，并结合本节内容，辨证施治。其它水肿的辨治，可以参照本节内容辨治。 [病因病机] 水肿一证，其病因有风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足，久病劳倦，形成本病的机理为肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。 一、病因 １．风邪袭表 风为六淫之首，每夹寒夹热，风寒或风热之邪，侵袭肺卫，肺失通调，风水相搏，发为 水肿。此即《景岳全书?肿胀》篇所言：“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿。” 2．疮毒内犯 肌肤患痈疡疮毒，火热内攻，损伤肺脾，致津液气化失常，发为水肿。《济生方?水肿》云：“年少血热生疮，变为水，肿满，烦渴，小便少，此为热肿。”正是指这种病因而言。 3．外感水湿 久居湿地，冒雨涉水，湿衣裹身时间过久，水湿内侵，困遏脾阳，脾胃失其升清降浊之能，水无所制，发为水肿。正如《医宗金鉴?水气病脉证》曰：“皮水，外无表证，内有水湿 4．饮食不节