I偏瘫整体护理病历.docVIP

偏瘫患者整体护理教学病历 基本资料 **床，***，患者女性，76岁，因右侧肢体活动乏力伴言语不能1月于2010年10月27日入我科，患者患者来时神志清楚，平车推入病房，查体见患者右侧肢体感觉及运动功能下降， 患者失语、吞咽功能障碍，右下肢予石膏固定，带入保留尿管引流出淡黄色清亮小便。患者自患病以来，食欲、睡眠尚可，体重未见明显减轻。精神稍焦虑。 目前诊断 1、左侧额颞叶脑梗塞 右侧肢体偏瘫 2、高血压病 3级 极高危组 3、右外踝骨折 阳性体征 1、右侧偏瘫，右侧肢体感觉运动下降 2、右下肢疼痛 3、失语 4、吞咽障碍 5、磺胺过敏； 阳性检查 1、MRI示右侧颞叶大片梗塞。 2、右踝部CT片示：右外踝骨折。 3、心脏彩超示：升主动脉增宽。 4、腹部B超示：脂肪肝、胆囊偏小。 5、小便常规示：上皮细胞++。 6、生化1+4示：血钾浓度为3.43mmol/L。 治疗 1、盐酸氨溴索30mg口服 1天2次。 2、氯化钾缓释片 500mg 口服 1天3次。 3、阿司匹林肠溶片 100mg 口服 1天1次。 4、康复训练：主要以物理治疗为主包括物理治疗：包括（气压式四肢血液循环促进治疗 、作业疗法、电针、构音障碍训练、偏瘫肢体综合训练、吞咽功能训练、低中频点刺激治疗、平衡功能训练）。 护理诊断 1、自理能力下降：与右踝骨折及偏瘫有关。 2、躯体移动障碍：与右踝骨折及偏瘫有关。 3、舒适度改变：疼痛，与右踝骨折有关。 4、吞咽功能障碍。 5、语言沟通障碍：失语。 6、排便异常：便秘 与长期卧床有关。 7、潜在并发症：皮肤完整性受损的危险、尿路感染的危险、肺部感染的危险。 8、焦虑：与担心疾病预后有关。 护理目标 1、缓解疼痛 2、改善右侧肢体运动、感觉功能，柱拐步行。 3、患者ADL能力有所提高，能逐步完成如吃饭、穿衣等日常生活。 4、改善患者吞咽功能，患者进食无呛咳 5、逐步改善言语功能，使患者能说简单的字、词、句。 6、住院期间未发生尿路感染及肺部感染 7、住院期间未发生压疮 8、无便秘，每日能自解大便 9、患者情绪稳定，无焦虑情绪 护理措施： 1、疼痛的护理 （1）与患者或家属共同讨论各种减轻疼痛的方法如（热疗、冷疗等）。 （2）指导患者通过分散注意力的方法来缓解疼痛。 （3）教会患者放松的方法如深呼吸、握紧拳头打哈欠等，以缓解疼痛。 （4）必要时遵医嘱使用药物止痛。 2、自理能力下降的护理 （1）24h留陪护，帮助患者接受必要的辅助。 （2）对患者进行的主动活动给予积极的鼓励，记录成功的活动项目和持续 时间。 （3）将患者常用的东西放在患者易于拿取的位置，以方便患者取用。 （4）在病人活动能耐力范围内，鼓励患者从事力所能及的活动。 （5）提供患者选择的机会，并让他自己计划主动活动的内容和频率，以减轻无用感。 3、躯体移动障碍的护理 （1）讲解活动的重要性。 （2）指导患者行患肢的主被动运动，防止关节僵硬和肌肉萎缩。 （3）提供循序渐进的活动方案。 （4）鼓励病人表达自己的感受。 （5）指导患者行深呼吸及有效的咳嗽咳痰，防止肺部感染。 （6）勤翻身，预防压疮。 （7）教会患者良肢位的摆放。 4、语言沟通障碍的护理 （1）教会患者从单音、双音、再到多音、最后到句子的练习方式。 （2）鼓励病人说话，病人进行尝试和获得成功时给予表扬，当病人有兴趣沟通时要耐心听。 （3）与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词。训练语言要 循序渐进，从简单的字开始。 （4）使用语言与行为相配合。 5、吞咽功能障碍的护理 （1）消除患者对呛咳的恐惧感，鼓励病人进食，应少食多餐、细嚼慢咽。 （2）指导病员先进食流质饮食，慢慢过渡到进食软食。 （3）患者应坐位进食，进食前先饮少量水，如无呛再进食，进食后给患者 排背。 6、便秘的护理 （1）指导患者多进食粗纤维饮食，以帮助排便，并讲解饮食平衡的重要性。 （2）鼓励患者每天至少和1500-2000ml的液体。 （3）按摩腹部，以促进肠蠕动。 （4）病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰，教会患者养成 定时排便的习惯。 （5）交代可能引起便秘的药物，必要时遵医嘱给患者服用导泻药物。 7、焦虑的护理 （1）给患者讲解疾病的相关知识，给予心理护理，增强患者恢复的信心。 （2）向病人讲解其他病人恢复的病例，以增强患者恢复的信心。 （3）鼓励患者积极配合治疗，通过缓解症状来减轻病人的焦虑。 （4）在适当的情况下提供减轻压力的活动。如体育活动、游戏、听音乐、放松训练等。 8、潜在并发症 皮肤完整性受损的危险的预防 （1）避免局部组织长期受压，鼓励患者Q2h翻身，翻身时避免托、拉、推的动作。病情许可时鼓励下床。 （2）保持床单位清洁干燥，避免潮湿、摩擦机排泄物的刺激。 （3）增加局部血液循环，