I健康状况登记表格.docVIP

（转载） 编号 省 市 区 街道 健康状况登记表 会员类型 □普通会员 □银卡会员 □金卡会员 会员编号 建档日期 年 月 日 姓 名 性 别 □男 □女 出生日期 年 月 日 民 族 身份证号码 文化程度 职 业 婚姻状况 □已婚 □未婚 □离异 □丧偶 固定电话 手机 家庭住址 邮政编码 血 型 □A型 □B型 □O型 □AB型 □RH阴性 □其他特殊血型 □不清楚 睡 眠 □良好 □一般 □易醒 □多梦　 □失眠 □打鼾 □睡不熟 大 小 便 大便： 次/d；有无规律：□正常 □秘结 □腹泻 □失禁小便： 次/d；有无规律：□正常 □夜尿潴留 □失禁　□遗尿 生活事件 □丧偶（两年之内） □目前独居 □一年之内住院治疗 □子女分家生活 □其他 体检状况 □很少体检 □每年一次 □每年两次 □每年三次及以上 每年保健品方面花费 □500及以下 □500-1999 □2000-2999 □3000-4999 □5000-9999 □10000以上 更关注哪一方面保健 □心脑血管 □糖尿病 □肠胃保养 □肝胆养护 □骨骼关节养护 □睡眠健康 □减肥 □内分泌调节 □抗衰老 饮食习惯 □荤素均衡 □荤食为主 □素食为主 □嗜盐 □嗜油 □嗜糖 □其它 常用药物 备注 记录人签字： 会员签字： 审核人签字： 健康状况评估表（一） 编号： 建档日期： 年 　月 日 记录人签字： 个人资料 姓 名 性 别 出生日期 年 月 日 民 族 婚 否 文化程度 职 业 电 话 电子邮件 住 址 邮政编码 购买时间 购买方式 使用形式 □内服 □外用 使用剂量 针对症状 过 敏 史 □药物 □食物 □其他 遗传病史 □高血压 □糖尿病 □肿瘤 □其他 护理查体 体 温 ℃ 脉 搏 　 下/分 呼 吸 血 压 体 重 Kg 四肢活动 皮肤粘膜 青春痘;牛皮癣;色素沉着;水肿;皮疹;淤点淤斑;皮下结节或肿块;蜘蛛痣; 溃疡及疤痕 心理状态 □开朗 □焦虑　　 □忧愁恐惧　 □猜疑　 □压抑 □思念 疾病态度 □明朗 □不了解? □正确 　　 □不正确 全身营养情 况 □良好　 □中等　 □欠佳　 □肥胖　 □消瘦　 □恶液质 生活习惯 饮 食 喜： 忌： 睡 眠 □良好 □一般 □易醒 □多梦　 □失眠 □打鼾 □睡不熟 大 小 便 大便： 次/d；有无规律：□正常 □秘结 □腹泻 □失禁小便： 次/d；有无规律：□正常 □夜尿潴留 □失禁　□遗尿 嗜 好 爱好： 嗜好： 现存健康问题 脑血管疾病 □缺血性卒中 □脑出血 □蛛网膜下腔出血 　 □短暂性脑缺血发作 □其它 心脏疾病 □心肌梗塞 □心绞痛 □冠状动脉血运重建 　 □充血性心力衰竭 □心前区疼痛 □其它 血管疾病 □夹层动脉瘤 □动脉闭塞性疾病 □其它 消化系统疾病 □胃十二指肠溃疡 □返流性食管炎 □慢性胃炎