I健康状况调查问卷尤贵森.docVIP

健康状况调查评价表（SF－36） 以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知如何回答是好，就请您尽量给出最好的答案，并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。 1.总体来讲，您的健康状况是： □ 非常好 □ 很好 □ 好 □ 一般 □ 差 2．跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是： □ 好多了 □ 好一些 □ 差不多 □ 差些 □ 差多了 3．以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？ 请在每一行√一个答案 限制很大 有些限制 毫无限制 （l）重体力活动，如：跑步、举重物、参加剧烈运动等 □ □ □ （2）适度的活动，如：移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等 □ □ □ （3）手提日用品，如买菜、购物等 □ □ □ （4）上几层楼梯 □ □ □ （5）上一层楼梯 □ □ □ （6）弯腰、曲膝、下蹲 □ □ □ （7）步行 1600m以上的路程 □ □ □ （8）步行800m的路程 □ □ □ （9）步行 100m的路程 □ □ □ （10）自己洗澡、穿衣 □ □ □ 4．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ 对每条问题请回答“是”或“不是” （1）减少了工作或活动的时间 是 不是 （2）本来想要做的事情只能完成一部分 □ □ （3）想要干的工作和活动的种类受到限制 □ □ （4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力） □ □ 5．在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑），而出现以下问题？ 对每条问题请回答“是”或“不是” 是 不是 （1）减少了工作或活动的时间 □ □ （2）本来想要做的事情只能完成一部分 □ □ （3）干事情不如平时仔细 □ □ 6．在过去的四个星期里，你的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？ 请√一个答案 □ 完全没 影响 □ 有一点 影响 □ 中等 影响 □ 影响 很大 □ 影响 非常大 7．过去四个星期里，您有身体疼痛吗？ □完全没有 □稍微有点 □有一点 □中等疼痛 □严重疼痛 □很严重 8.过去四个星期里，身体上的疼痛影响你的工作和家务事吗？ □完全没有 □稍微有点 □有一点影响 □中等影响 □影响很大 □影响非常大 9．以下这些问题有关过去一个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，你的情况是什么样的？请圈出最接近您的情况的那个答案。 持续的时间 所有的 时间 大部分 时间 比较多 时间 一部分 时间 一小部分时间 没有这种感觉 （l）您觉得生活充实 □ □ □ □ □ □ （2）您是一个敏感的人 □ □ □ □ □ □ （3）您情绪非常不好，什么事都不能使您高兴 □ □ □ □ □ □ （4）您心里很平静 □ □ □ □ □ □ （5）您做事精力充沛 □ □ □ □ □ □ （6）你的情绪低落 □ □ □ □ □ □ （7）你觉得精疲力尽 □ □ □ □ □ □ （8）您是个快乐的人 □ □ □ □ □ □ （9）您感觉厌烦 □ □ □ □ □ □ （10）不健康影响了您的社会活动（如走亲访友等） □ □ □ □ □ □ 10．请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？请在每一条问题后√一个答案 绝对正确 大部分 正确 不能肯定 大部分 错误 绝对错误 （l）我好像比别人容易生病 □ □ □ □ □ （2）我跟周围人一样健康 □ □ □ □ □ （3）我认为我的健康状况在变坏 □ □ □ □ □ （4）我的健康状况非常好 □ □ □ □ □ 如果您有注释或评论，请写在下面： 非常感谢您的合作！ 请按要求将这份表填好后交还给我们 评分原则： （l）该量表为MOS-SF36生存质量量表中文版。 （2）评分原则是分量表及各条目积分越高，则表示