l郑州市2014年中小学生视力行为调查问卷.docVIP

2014年中小学生视力行为调查问卷 （学生用） A 经常 B 一般 C 很少2014年中小学生视力行为调查问卷 尊敬的家长： 您好！为了更好地了解学生在家庭的用眼行为习惯，探求引起学生近视的主要因素并为近视防治措施提供依据，特些开展此项调查。本调查采用匿名填写方式，请家长根据真实情况如实选择下列问卷的选项，谢谢！ 1、您的小孩是否近视？（ ） A 是 B 否 2、您的小孩回到家里是否经常运动？（ ） A 是 B 否 3、您在周六、日是否经常带小孩进行户外活动？（ ） A 是 B 否 4、周一到周五，您的小孩在家里做作业平均花去多少时间？（ ） A 1小时内 B 1-1.5小时 C 1.5-2小时 D 2小时以上 5、您的小孩在做作业时，中途有没有休息放松一下眼睛的习惯？（ ） A 有 B 没有 6、您是怎样知道孩子的视力的？（ ） A 经常带孩子检查 B 学校体检通知 C 其他途径 7、您的小孩在家里，平均每天看电视的时间是？（ ） A 少于1小时 B 1-2小时 C 2小时以上 8、您的小孩在家里是否经常利用手机上网？（ ） A 是 B 否 9、您的小孩在家里是否经常使用手机玩游戏？（ ） A 是 B 否 10、您的小孩在家里平均每天使用电脑的时间？（ ） A 少于1小时 B 1-2小时 C 2-3小时 D 3小时以上 11、您的小孩在家里使用电脑主要是？（ ） A 学习 B 玩游戏 C 浏览网页 D 看电影 12、您的小孩是否有偏食的习惯？（ ） A 有 B 没有 13、您是否给小孩买过保护视力有的保健品？（ ） A 是 B 否 14、您是否经常纠正您小孩不良的用眼习惯？（ ） A 是 B 否 C 不了解正确用眼习惯 15、您觉得您的小孩在家里的睡眠是否充足？（ ） A 是 B 否 16、您觉得引起小孩近视最主要的因素是？（ ） A 遗传 B 长时间学习看书 C 长时间看电视玩电脑 D 其他 17、您多长时间带孩子检查一次视力？ （ ） A 1年 B 6个月 C 3个月 D 不检查 18、您知道早期近视能够防治吗？（ ） A 可以 B 不知道 C 不能治 19、您的孩子平时在家写字、看书的坐姿端正吗？（ ） A 一直端正 B 时好时坏 C 不清楚 20、您的孩子经常躺着或在晃动的车上看书吗？（ ） A 从不 B 偶尔 C 经常 21、您是否想听有关近视防治方面的讲座？（ ） A 是 B 无所谓 C 否 2014年中小学生视力行为调查问卷（班主任用）