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复习 不属脑死亡标准的是( ) A心跳呼吸停止 B对刺激无感受性及反应性 C无运动、无呼吸 D无反射 E 脑电波平坦 (A) 死亡分 ， ， 三期 濒死期；临床死亡期；生物学死亡期 临终患者的心理反应？ 否认期；愤怒期；协议期；抑郁期；接受期 死者家属的心理反应？ 震惊与不信； 觉察； 恢复期； 释怀 尸体料理的目的，七孔填塞是哪七孔？ 使尸体保持清洁、位置良好、易于辨认 安慰家属，减轻哀痛 第二十一章 医疗和护理文件记录宜春学院医学院 朱厚珍 教学目标 1．了解医疗与护理文件记录的重要意义及记录要求 2．掌握医疗与护理文件的保管要求及排列顺序 3．掌握医疗与护理文件的书写方法 4．掌握各种医嘱的处理方法 医疗与护理文件 第一节 医疗与护理文件的记录与保管 第二节 医疗与护理文件的书写 体温单 用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等。 眉栏项目 40~42℃之间 用红钢笔在相应的时间栏内，纵行填写：入院、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间。 如入院于十点十五分； 手术于十一点。 T、P、R、BP 体温脉搏绘制曲线 曲线的绘制方法 详见第六章。 34℃以下 34℃以下 呼吸、血压 记录方法见第六章 尿量与出入液体量 记前一日24h的总量 医 嘱 单 医嘱的内容 医嘱的内容包括：日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查、以及医生签名 医嘱的种类 长期医嘱 临时医嘱 长期备用医嘱 长期备用医嘱：（p. r .n）有效时间在24h以上，必要时用，两次执行间有时间限制 如 度冷丁50mg IM Q6h p.r.n 临时备用医嘱 临时备用医嘱：（s .o .s）12h内有效,必要时用,过期未执行则失效 如可待因0.03 p.o s.o.s 医嘱的处理 医嘱处理原则： 临时医嘱 临时备用医嘱（s.o.s） 不需要时，暂不处理； 若12h未用则在该医嘱上用红笔写“未用”。 执行后的按临时医嘱处理。 长期医嘱 用铅笔将医嘱抄在大治疗牌的各执行单上如服药、注射、治疗、饮食等 用钢笔将医嘱抄在小药卡片上 抄写后在医嘱前面划红钩√ 长期医嘱 长期备用医嘱(p.r.n) 处理方法同长期医嘱 （1~4） 每执行一次 在临时治疗栏内记录一次 重整医嘱 凡长期医嘱、临时医嘱栏写满时、医嘱调整项目较多时、治疗记录单超过三页以上时应进行整理 转入手术分娩后的医嘱 在治疗记录单最末一项医嘱下面划一条红线 表示前面的医嘱完全作废 并注销大治疗牌和小药卡片上的医嘱。 手术前准备医嘱 药物过敏试验医嘱 青、链霉素皮试结果应以红色（+）表示阳性 蓝色（—）表示阴性 注意事项 附：随着高科技的发展， 目前有的医院在医嘱的开  出、执行与抄写过程中均 使用了电子计算机，因各  医院使用的软件不同，故 使用方法从略。 治疗记录 病室交班报告 病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等。 书写要求 书写顺序 填写眉栏项目：如病室、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数。 书写内容 …1 出院、转出、死亡的患者 出院者写明病情结果、离开病室时间； 转出者注明转往何处； 死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间。 书写内容 …2 新入院及转入的患者 应报告入院原因、时间、主要症状、体征、存在的护理问题、给予的治疗护理措施及治疗效果等。 书写内容 …3 已手术的患者 报告实施何种麻醉、何种手术、手术经过、麻醉清醒时间、回病室后血压、伤口渗血、排尿、引流、输液、输血、镇痛剂使用情况等。 书写内容 …4 准备手术的患者 报告术前准备和手术前用药情况及患者的心理状态。 书写内容 …5 产 妇 产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况； 产后报告产式、产程、分娩时间、会阴切口、恶露、有无排尿、婴儿情况等。 书写内容 …6 危重的患者 报告生命体征、瞳孔、神志、