不良护理事管理.ppt

完善护理紧急风险预案 1.患者发生自缢的应急预案 2.患者坠床/摔倒时的应急预案 3.患者发生外走时的应急预案 4.患者发生猝死的应急预案 5.患者发生噎食的应急预案 6.停水和突然停水的应急预案 7.停电和突然停电的应急预案 8.失窃的应急预案预案 9.遭遇暴徒的应急预案 10.火灾的应急预案 。。。。。。 Page ? * 加强关键问题的管理和执行 关键制度的实施与管 关键病人的看护与管理 关键人员的关心与管理 关键环节的重视与管理 关键时间的掌控与管理 关键设备与药品的控制与管理 Page ? * 汇报完毕，谢谢！ 不良护理事件管理 慢性精神科16区 ——彭明创 倡导安全 是21世纪WHO在全球的重要举措 Page ? * 病人安全的重要性 安全： 是病人基本需要之一， 是优质护理服务的基本要求， 更是护理质量监控和管理的核心目标。 Page ? * 患者安全 国内外现状 ㈠近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点。 ㈡患者安全是全世界医院共同面对的问题。 ㈢受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。 Page ? * 患者安全 国内外现状 据文献报道： 在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国 住院患者发生医疗事故的比例在2.9%～16.6% 其中导致患者死亡占3%～13.6%， 导致患者永久伤残 2.6～16.6%， 而这些事故中的27%～51%是应该可以预防的。 Page ? * 患者安全 国内外现状 随着我国社会主义市场经济的发展，医疗风险事件、患者不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。 据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次，约19.2万人因此死亡，构成严重的不良反应者占13%。 Page ? * 护理不良事件： 伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为患者死亡、住院时间延长，或离院时仍 带有某种程度的失能，原称为护理差错和护理事故。 Page ? * 护理不良事件： 包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 Page ? * 精神科与安全相关的事件 给药错误 自杀、自伤 吞食异物 跌倒、摔伤、交叉感染、烫伤、压疮 外走、跳楼 伤人、毁物 火灾、断电 心脑血管意外 …… Page ? * 引发护理不良事件的四个基本要素 Page ? * 护理不良事件 责任心不强 违反操作规程 技术水平低 不遵守规章制度 患者安全8大目标(2005年WHO世界患者安全联盟提出) ①　提高医务人员对患者识别的警惕性 ②　提高病房与门诊用药的安全性 ③　建立完善医务人员与患者的有效沟通 ④　严格防止手术患者手术部位错误发生 ⑤　遵循感染的发生与医疗废弃物的规定 ⑥　鼓励主动报告医疗不良事件 ⑦　建立实验室“急危值”报告制 ⑧　防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生 Page ? * Page ? * 护理不良事件分类 正确的护理行为造成的不可预防的损伤 护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤 护理不良事件的危害 增加病人痛苦 增加病人费用 影响医院效率 影响医院信誉 Page ? * 不良护理事件的发生机率 对于护理人员可能是1% ， 但对于发生的病人将是100%！ Page ? * 不良护理事件的管理 没有人愿意故意犯错 人谁无过？过而能改，善莫大焉 对事不对人 重视每一件小事，透过小事预防大问题 Page ? * 不良护理事件的管理 护理不良事件上报系统 护理不良事件的管理流程 护理不良事件防范措施 Page ? * “对病人安全来说，医疗差错的报告时非常重要的，通过报告可以使各医疗机构共享经验，相互学习。” ————JCI高级顾问侯森博士 JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 简称JCAHO) Page ? * 建立不良事件上报系统 1.建立有效、通畅、无障碍的护理不良事件报告系统。 2.建立非惩罚性护理不良事件上报制度，提高上报率。这有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，以及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。 Page ? * 不良事件防范措施 1.预防为主，建立健全规章制度 2.开发人力资源，完善质量体系 3.完善沟通机制，正确执行医嘱 4.提高风险意识，加强细节、环节管理 5.树立法律意识，强