产科病例书规范 唐婕.ppt

各种化验单应按报告日期顺序至上而下排列，不才用叠瓦状粘贴。 患者出院时应作病历封闭记录，记录医师在规定出签名，患者出院当日或前日的查房记录与病程记录，不能作为病历封闭记录。 一.（1）现病史 （2）既往史 （3）个人史 （4）月经史 （5）婚姻史 （6）生育史 （7）家族史 二. 体格检查 三. 辅助检查 四 . 入院诊断 1妊娠周数、孕次、产次、胎方位、临产否 2产科异常情况 3其他科共存疾病 常规询问月经史、尿妊反阳性时间、有无早孕反应，以及早孕反应的程度描述、发热、致畸因素，胎动时间，早孕期有B超核实孕龄情况，以便核对孕周。产前保健开始时间，是否定期产科保健、血压、糖筛、B超有无异常。如有异常，询问诊疗经过。基础血压、孕期体重增加。 腹痛：发生时间、持续时间、间歇时间、有无规律、疼痛的性质、部位、伴随症状，有无诱因等 阴道出血：发生时间、诱因、持续时间、出血量、颜色、有无排出物、伴随症状 阴道流水：诱因、持续时间、性状、颜色、有无异味、伴随症状 血压升高：诱因、伴随症状，诊疗经过 血糖升高：饮食习惯、运动、诊疗经过 初潮年龄、周期、量、痛经、末次月经。结婚年龄、流产、早产、足月产各几次、末次分娩时间、分娩方式、有无难产、死胎、死产史、产后出血史、新生儿体重、是否存活、有无畸形、避孕方法。丈夫健康情况、遗传病等。 重点是高血压、糖尿病、双胎、遗传病等 入院记录 姓名：陈XX 性别：女 年龄：29 婚否：已婚 职业：XXX 民族：汉族 单位：XXX公司 住址：XXX市 供史人：陈XX 与患者关系：患者本人 主诉 ：停经38周，下肢水肿3个月，头痛，头昏3天。 现病史：患者平素月经规律12（5/28-33）末次月经：2005年12月19日，预产期：2006年9月26日。停经40天时有轻微恶心、呕吐等妊娠反应。晕2个月曾患“感冒”，不发热，口服中药治疗（具体要去、药量不详）。停经4个月自觉胎动，活动至今定期在我院行产前检查，均正常，无多饮、多尿。晕8个月时双下肢出现浮肿，休息后可缓解，当时测血压正常，尿蛋白阴性，孕期无阴道流血，近3天来感头痛、头晕，有时视物模糊。门诊测血压150/105mm/Hg，尿蛋白（+），以“妊娠高血压疾病”收入院。 既往史：无肝炎、结核及传染病史，否认高血压、糖尿病史。无外伤及手术史，无药物过敏史。 个人史：生于本地，无烟酒嗜好。 婚育史：26岁结婚，配偶体健 月经生育史：12（5/28-33）末次月经开始日期2005年12月19日，经量中等，无痛经史，孕2产0.2001年3月人工流产一次。 家族史：父亲一年前死于“高血压”，母亲健在，家族屋双胎及遗传病史。 病史记录经陈述者确认无误并签字：陈XX，患者本人 2006.9.16 体格检查 体温：36.4℃，脉搏：88次/分，呼吸：18次/分，血压：150/90mmHg，身高：162厘米，体重：70公斤。 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，语言流利，查体合作。皮肤及粘膜无黄染和出血点，浅表淋巴结不肿大。头颅畸形，五官发育正常，瞳孔等大同圆，对光反射良好，扁导体不肿大。颈软，甲状腺不肿大，轮廓对称，呼吸运动自如，双飞呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心界不扩大，心率：88次/分，率齐，心尖部可闻及I—II级收缩期杂音，。下腹部彭隆，、呈孕足月腹行型，下腹部触及凹陷性水肿。上腹部无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。双肾区无扣击痛。脊柱及四肢无畸形，活动自如，下肢浮肿（3+）。双侧膝健反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。