先天性肠旋转不良临床路径（2010年版）..doc

先天性肠旋转不良临床路径 （2010年版） 一、先天性肠旋转不良临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为先天性肠旋转不良（ICD-10:Q43.3）。 行Ladd术（ICD-9CM-3：54.95）。 （二）诊断依据。 根据小儿外科学施诚仁主编人民卫生出版社2009年根据小儿外科学施诚仁主编人民卫生出版社2009年血血气分析凝血、二、先天性肠旋转不良临床治疗路径 适用对象：第一诊断为先天性肠旋转不良（ICD-10:Q43.3） 行Ladd术（ICD-9CM-3：54.95） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： ? 询问病史与体格检查 ? 完成首次病程录和大病史 ? 开出常规检查、化验单 ? 上级医师查房 ? 完成上级医师查房记录 ? 完成腹部平片(正侧位) ? 完成上消化道造影或钡灌肠造影 ? 必要时多普勒超声检查 ? 维持水电解质平衡 ? 确定诊断和手术时间 ? 患儿家长签署“手术麻醉知情同意书”和“输血知情同意书” ? 向患儿家长交待手术前注意事项 ? 手术(Ladd术) ? 术者完成手术记录 ? 完成手术日病程记录 ? 上级医师查房 ? 向患儿家长交待病情 重 点 医 嘱 长期医嘱： ? 一级护理 ? 禁食 ? 胃肠减压 临时医嘱： ? 血常规+CRP、血型、尿常规、便常规+隐血试验、肝功能、肾功能 ? 凝血常规、输血前常规 ? 血电解质、血气分析 □ 感染性疾病筛查 ? 心电图、胸片(正位)，超声心动（必要时） ? 用血申请书 ? 腹部平片(正侧位) ? 上消化道造影（或钡剂灌肠造影） ? 肠系膜血管多普勒超声（必要时） ? 行Ladd术（必要时） 长期医嘱： ? 一级护理 ? 禁食 ? 胃肠减压 ? 心电、经皮氧监护 ? 头罩吸氧（4小时） ? 急查血常规、血气分析、血电解质（必要时） ? 补充液体和电解质 ? 行Ladd术 ? 抗菌药物：头孢二代(术前30分钟用) 主要护理工作 ? 介绍病房环境、设施和设备 ? 入院护理评估 ? 护理计划 ? 静脉采血 ? 指导病人家长带病人到相关科室进行心电图、胸片等检查 ? 随时观察患儿情况 ? 手术后生活护理 ? 夜间巡视 病情变异记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名 日期 住院第3天 （术后第1天） 住院第4天 （术后第2天） 住院第5天 （术后第3天） 主 要 诊 疗 工 作 ? 上级医师查房，对手术及切口进行评估 ? 完成日常病程记录 ? 确认胃肠减压引流液性质及肠蠕动恢复情况 ? 评估营养状况，应用肠外营养 ? 向家长交待病情 ? 上级医师查房，对手术及切口进行评估 ? 完成日常病程记录 ? 确认胃肠减压引流液性质及肠蠕动恢复情况 ? 向家长交待病情 ? 上级医师查房，确认是否可转入普通病房 ? 完成日常病程记录 ? 确认胃肠减压引流液性质及肠蠕动恢复情况 ? 向家长交待病情 重 点 医 嘱 长期医嘱： ? 一级护理 ? 禁食、胃肠减压 ? 心电、血压、血氧饱和度监护 ? 抗菌药物：头孢二代等 临时医嘱： ? 补充液体和电解质 ? 肠外营养全合一制剂（必要时） 长期医嘱： ? 一级护理 ? 禁食、胃肠减压 ? 心电、血压、血氧饱和度监护 ? 补充液体和电解质，必要时肠外营养全合一制剂 临时医嘱： ? 乳酸林格氏液补充胃肠减压丧失液量（必要时） 长期医嘱： ? 二级护理 ? 禁食、胃肠减压 ? 补充液体和电解质，必要时肠外营养全合一制剂 临时医嘱： ? 乳酸林格氏液补充胃肠减压丧失液量（必要时） ? 伤口换敷料 主要护理工作 ? 随时观察患儿情况 ? 手术后生活护理 ? 夜间巡视 ? 随时观察患儿情况 ? 手术后生活护理 ? 夜间巡视 ? 随时观察患儿情况 ? 手术后生活护理 ? 夜间巡视 病情变异记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. ? 无 ? 有，原因： 1. 2. ? 无 ? 有，原因： 1. 2. 护士签名 医师签名  日期 住院第6天 （术后第4天） 住院第7天 （术后第5天） 主 要 诊 疗 工 作 ? 上级医师查房，对手术及切口进行评估 ? 完成日常病程录 ? 确认胃肠减压引流液性质及肠蠕动恢复情况，允许时可停用胃肠减压 ? 向家长交待病情 ? 上级医师查房 ? 完成日常病程录 ? 确认肠蠕动恢复情况，允许时可予半量饮食 ? 向家长交待病情 重 点 医 嘱 长期医嘱： ? 二级护理 ? 少量饮水 ? 补充液体和电解质，必要时肠外营养全合一制剂 临时医嘱： ? 乳酸林格氏液补充胃肠减压丧失液量（必要时） 长期医嘱： ? 二级护