复杂性腹腔感染的抗生素指南..doc

复杂性腹腔感染的抗菌素选用指南 （作者略） 内容概要 该指南由美国感染病协会、外科感染协会、美国微生物协会和感染性疾病药剂师协会共同制订，根据循证医学研究结果提出关于成年患者复杂性腹腔感染如何选择抗生素的建议。复杂性腹腔感染是指感染由空腔脏器向腹腔扩散，伴有脓肿形成或腹膜炎。指南还论述了开始抗生素治疗的时机、何时应行何种培养、如何根据培养结果调整抗生素治疗方案以及疗程长短。 病原体：此类感染的病原体以及相应应选择的抗生素因感染地点而不同，分为社区获得性和医院获得性两种。医院获得性腹腔感染最常见于择期或急诊腹腔内手术的并发症，是由特定手术部位、特定医院和医疗单元的院内病原体引起。 对于社区获得性感染，胃肠道穿孔的部位（胃、十二指肠、空肠、回肠、阑尾或结肠）决定了感染病原体。近端小肠以远的感染常由兼性需氧和需氧的革兰氏阴性菌引起；近端回肠以远的感染还可由各种厌氧菌引起。 微生物学检测：由于常用抗厌氧菌治疗方案对于治疗社区获得性感染很有效，因此仅限于在针对兼性需氧和需氧性革兰氏阴性杆菌进行鉴定和药敏试验时才需要留取标本进行微生物检测。由于药敏试验显示脆弱拟杆菌类菌株对克林霉素、头孢替坦 何种患者需要抗生素治疗？ 由于肠道穿通（penetrating）伤、钝器伤或医源性外伤造成的肠道损伤在12小时之内修复者或其他情况下手术中术野被肠道内容物污染者应该使用抗生素，疗程≤24小时（A-1）。对于无抑酸治疗或无恶性肿瘤时的胃、十二指肠和近端空肠的急性穿孔，亦应考虑预防性使用抗生素（B-2）〔12，13〕。与此相似地，急性阑尾炎无坏疽、穿孔、脓肿形成或腹膜炎证据时，仅需预防性使用便宜的可覆盖兼性需氧和专性厌氧的抗生素方案（A-1）。 急性胆囊炎常常是炎症性疾病，而不是感染性疾病。如果根据临床和影像学表现怀疑存在感染，则有指征行急诊介入干预，且应使用覆盖肠杆菌科的抗生素（B-2）〔14〕。不需应用覆盖肠球菌的抗生素，因为在胆道感染中它们的致病性未明。既往曾行胆肠吻合术的患者应使用覆盖厌氧菌的抗生素（C-3）。 急性坏死性胰腺炎合并感染时的病原体和结肠穿孔时的病原体相似〔15〕。适用于其它腹腔感染的抗生素方案也适用于感染性坏死性胰腺炎的经验性治疗。重症坏死性胰腺炎在明确存在感染前预防性使用抗生素在临床上很常见，但其合理性尚未得到证实〔16〕。如果明确存在感染的患者既往曾使用过抗生素，则按照院内获得性感染的原则选用抗生素（B-3）。 经验性应用抗生素的时机 感染的确定首先要根据病史和手术或经皮介入治疗时的所见确定。明确感染的证据包括存在全身和局部的炎症反应，后者多有脓性渗出及组织的炎性表现。 一旦怀疑存在腹腔感染，在确定诊断和获得培养结果之前即应开始抗生素治疗。腹腔感染抗生素治疗的目的是清除病原菌、降低复发率和缩短感染相关症状体征消退的时间。如果手术切口被病原菌严重污染，则应在任何操作前使用抗生素，这样可以避免以后的手术部位感染。 应在开始液体复苏之后使用抗生素，此时脏器灌注可以得到有效的恢复，抗菌药物才能达到更好的体内分布。尤其在应用氨基糖甙类抗生素时，在肾脏灌注不足的情况下其肾毒性加重〔17〕。 经验性抗生素方案的选择 来源于胃、十二指肠、胆系和近端小肠的感染可由革兰氏阳性和革兰氏阴性需氧菌和兼性需氧菌引起。来源于远端小肠穿孔的感染可由不同强度的革兰氏阴性兼性需氧菌和需氧菌引起。此类感染常进展为局部脓肿形成，只有在脓肿破裂时发生腹膜炎。常存在厌氧菌如脆弱拟杆菌的感染。来源于结肠的腹腔感染可由兼性需氧和专性厌氧菌引起。链球菌和肠球菌感染也常常存在。最常见的革兰氏阴性兼性需氧菌是大肠杆菌。 因此用于治疗社区获得性腹腔感染的抗生素应该覆盖肠道阴性需氧、兼性需氧杆菌和对β内酰胺类药物敏感的革兰氏阳性球菌（A-1）。对于来源于远端小肠和结肠的感染，以及肠梗阻近端胃肠道穿孔者，应选用覆盖专性厌氧杆菌的抗生素。（A-1）。 表3详述了治疗腹腔感染的抗生素方案，以及临床试验研究的情况〔45〕。我们注意到有些研究样本量太小难以在不同抗生素方案比较时得出等效性结论或发现差异性，因此其数据价值不大。不能被同等情况重复的研究的价值亦有限。 临床试验有效的某些广谱抗革兰氏阴性菌抗生素并不适用于社区获得性感染患者，不必要地使用这些抗生素会诱导细菌的耐药性。尤其是用于治疗重症监护病房内发生的院内感染的抗生素不能常规用于治疗社区获得性感染（B-2）〔7，46〕。 对于轻至中度社区获得性感染，应优先选用窄谱抗生素如氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉或头孢呋辛/甲硝唑、替卡西林/克拉维酸和厄他培南，而不是价格昂贵的广谱抗革兰氏阴性抗生素或毒性较大的抗生素（A-1）。普通抗生素有价格优势。 氨基糖甙类抗生素的安全治疗浓度范围相对较窄，同时具有耳毒性和肾毒性。由于已经有同样有效但毒性更小的抗