大脑中动脉动脉瘤临床路径（2010年版）..doc

大脑中动脉动脉瘤临床路径一、 （一）适用对象。 第一诊断为大脑中动脉动脉瘤（ICD-10：I67.108）病情处于非急性期额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术（ICD-9-CM3:39.51）（二）诊断依据 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 脑血管痉挛症状症状通常发生表现为精神或意识障碍，伴局灶性神经功能缺损手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向或家属交待病情如不同意手术，应履行签字手续，并予严密观察ICD-10：I67.108当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发2004〕285号）。手术失血情况决定每2-3天手术切口换药次仍处于昏迷状态，如生命体征平稳，不能短时间恢复者，可以转院继续康复治疗。 二、大脑中动脉瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为大脑中动脉动脉瘤（ICD-10：I67.108）行额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术（ICD-9CM-3：39.51） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：13天 病史采集，体格检查 完成病历书写 完善检查 预约术前检查 向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险 待术前检查回报 上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊 完成病程记录 待术前检查回报 完成病程记录 长期医嘱： 一级护理 饮食 必要时给予通便药物 保证睡眠药物 临时医嘱： 血常规、血型，尿常规 凝血功能 肝肾功能、血电解质、血糖 感染性疾病筛查 胸部X片，心电图 预约DSA检查头颅CT 复杂动脉瘤行CTA或3D-DSA检查 必要时查心、肺功能、神经电生理检查和 长期医嘱： 一级护理 饮食 通便药物 保证睡眠药物 长期医嘱： 一级护理 饮食 通便药物 保证睡眠药物 观察患者一般状况 观察神经系统状况 完成入院宣教 观察患者一般状况 观察神经系统状况观察患者一般状况 观察神经系统状况 病情变异记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2. 医师签名 时间 住院第4天 住院第5天 （手术当天） 住院第6天 （术后第1天） 主要诊疗工作 汇总辅助检查结果 术者查房 根据术前检查结果，进行术前讨论, 明确诊断，决定术式，制定治疗方案 向患者和/或家属交代病情，并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等 完成相关病程记录 手术室内核对患者信息无误 全麻下额颞开颅翼点入路动脉瘤夹闭术 完成手术记录和术后记录 完成病程记录 切口换药 复查血常规、肝肾功能及血电解质 长期医嘱： 一级护理 术前禁食水 通知家属 通便药物 保证睡眠药物 临时医嘱： 备皮、剃头 麻醉科会诊 抗菌药物皮试 根据手术情况备血 长期医嘱： 一级护理 禁食水 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 多参数心电监护 吸氧 常规补液治疗 预防血管痉挛治疗 抑酸 必要时给予预防癫痫 预防感染 必要时降颅压治疗 预防深静脉血栓、肺炎等并发症 临时医嘱： 血常规 血气分析 肾功能及血电解质 长期医嘱： 一级护理 流食 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 常规补液治疗 预防血管痉挛治疗 抑酸 预防癫痫治疗 必要时降颅压治疗 预防深静脉血栓、肺炎等并发症 临时医嘱： 换药 血常规 肝肾功能及血电解质 观察患者一般状况 观察神经系统状况 术前准备 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 完成护理记录 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 进行心理护理及基础护理 协助患者功能锻炼 完成护理记录 病情变异记录 ?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2. ?无 ?有，原因： 1. 2. 医师签名 时间 住院第7天 （术后第2天） 住院第8天 （术后第3天） 住院第9天 （术后第4天） 住院第10天 （术后第5天） 主要诊疗工作 复查头颅CT，评价检查结果 完成病程记录 完成病程记录 嘱患者在床上坐起锻炼 嘱患者离床活动 预约全脑DSA 重 点 医 嘱 长期医嘱： 一级护理 半流食 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 常规补液治疗 预防血管痉挛治疗 抑酸 必要时给予预防癫痫