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山东省GPM评审要点.
山东省癌痛规范化治疗示范病房评审要点
山东省癌痛规范化治疗示范病房专家评估记录表
医院名称: 评审科室: 评审专家: 评审时间:
指标
名称 适用范围 标准 评价方法 是否达标 是 否 创建示范病房科室基本标准
肿
瘤
科 三级肿瘤专科医院
和三级综合医院 开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上 肿瘤科成立的文件 床位数30张 现场查看床位数 年收治中晚期肿瘤患者800例次以上 出入院登记本 独立设置肿瘤科门诊,年开展癌痛诊治240例或1500例次以上 肿瘤科门诊患者登记本 达到重点专科技术水平,每年能够培养5名以上具有癌痛诊疗能力的医师,6名以上具有癌痛护理能力的护士 评为重点科室的文件;培训记录(本院以外的人员,如进修生或研究生) 二级肿瘤专科医院
和二级综合医院 开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上 同上 床位数20张 年收治中晚期肿瘤患者400例次以上 独立设置肿瘤科门诊,年开展癌痛治疗150例或900例次以上 技术水平在同级别医院中处于领先地位,具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力 疼
痛
科 三级医院 开展疼痛科临床诊疗工作2年以上 疼痛科成立的文件 每年开展癌痛治疗150例或1000例次以上,或每年收治癌痛患者50例以上 出入院登记本 具有每年培训3名以上癌痛治疗医师、4名以上癌痛治疗护士的能力 培训记录(本院以外的人员,如进修生或研究生) 二级医院 开展疼痛科临床诊疗工作2年以上 同上 每年开展癌痛治疗80例或500例次以上 具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力 评价
说明
标 准 评价方法 分值 评价 医院开展示范病房创建活动组织落实情况(10分) 1.组织机构
(2分) (1)院领导是否负责创建活动,成立由创建科室、药剂科、护理部、麻醉科等相关科室负责人、专家组成的创建活动项目小组 创建活动项目小组成立文件(院领导为组长) 1分 完全符合1分,不符合0分 (2)建立良好地协调机制,定期组织对活动开展情况进行检查,及时发现问题并整改,并有记录 会议及定期检查记录、照片,体现整改提高 1分 (同上) 2.制度建立
(3分) (1)项目小组制订了本院具体创建科室、实施方案,制定了创建示范病房工作管理制度,并落实到位 管理制度、工作记录 2分 完全符合2分,不符合0分 (2)示范病房创建活动相关制度纳入医院医疗质量管理体系,具体措施有落实 能体现将示范病房相关制度纳入医院医疗质量管理的文件、资料报表或记录 1分 完全符合1分,不符合0分 3.管理评估
(2分) (1)医院有示范病房创建活动的计划,定期检查癌痛治疗情况、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随访情况和病历质量等并记录 活动计划、各项检查记录 1分 完全符合1分,不符合0分 (2)积极配合各级评审工作 医院重视程度及管理 1分 完全符合1分,不符合0分 4.人员参与
(3分) (1)项目小组人员学习过相关创建活动文件,熟悉示范病房创建活动方案及相关要求 小组成员学习记录。问卷或座谈医院层面人员是否熟悉相关文件 1分 完全符合1分,不符合0分 (2)相关创建科室医务人员接受过相关创建活动文件的学习培训,熟悉示范病房创建活动方案及相关要求 培训(计划、记录、签到、照片、课件、考核试卷)提问医/护/药人员 2分 完全符合2分,不符合0分 评分
说明
科室开展示范病房创建活动组织落实情况(73分) 组织
管理
(10分) (1)以科室主任为组长,成立创建活动小组,设置2名医师、3名护士负责癌痛评估与治疗工作 查看科室创建活动小组成立文件(科室领导为组长,包含药剂科人员) 2分 完全符合2分,不符合0分 (2)疼痛医师熟练掌握相关文件;熟练掌握全面疼痛评估方法;能独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作 抽查2名医师答卷或提问 3分 完全符合3分,部分符合1-2分,不符合0分 (3)疼痛护士熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程,能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗,并做好癌痛患者的宣教工作 抽查2名护士答卷或提问 2分 完全符合2分,部分符合1分,不符合1分 (4)建立医护人员定期培训制度
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