心电图第七版诊断..doc

第一章 心电图 第一节 临床心电学的基本知识 一、心电图产生原理 心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。心电图(electocardiogram，ECG)是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。 心肌细胞在静息状态时，膜外排列阳离子带正电荷，膜内排列同等比例的阴离子带负电荷，保持平衡的极化状态，不产生电位变化。当细胞一端的细胞膜受到刺激(阈刺激)，其通透性发生改变，使细胞内外正、负离子的分布发生逆转，受刺激部位的细胞膜出现除极化，使该处细胞膜外正电荷消失而其前面尚未除极的细胞膜外仍带正电荷，从而形成一对电偶(dipole)。电源(正电荷)在前，电穴(负电荷)在后，电流自电源流入电穴，并沿着一定的方向迅速扩展，直到整个心肌细胞除极完毕。此时心肌细胞膜内带正电荷，膜外带负电荷，称为除极(depolarization)状态。嗣后，由于细胞的代谢作用，使细胞膜又逐渐复原到极化状态，这种恢复过程称为复极(repolarization)过程，复极与除极先后程序一致，但复极化的电偶是电穴在前，电源在后，并较缓慢向前推进，直至整个细胞全部复极为止(图5-1-1)。 就单个细胞而言，在除极时，检测电极对向电源(即面对除极方向)产生向上的波形，背向电源(即背离除极方向)产生向下的波形，在细胞中部则记录出双向波形。复极过程与除极过程方向相同，但因复极化过程的电偶是电穴在前，电源在后，因此记录的复极波方向与除极波相反(图5-1-2)。 需要注意，在正常人的心电图中，记录到的复极波方向常与除极波主波方向一致，与 单个心肌细胞不同。这是因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜，而复极则从心外膜开始，向心内膜方向推进，其确切机制仍未完全清楚。 由体表所采集到的心脏电位强度与下列因素有关：①与心肌细胞数量(心肌厚度)呈正比关系；②与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反比关系；③与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱(图5-1-3)。这种既具有强度，又具有方向性的电位幅度称为心电“向量”(vector)，通常用箭头表示其方向，而其长度表示其电位强度。心脏的电激动过程中产生许多心电向量。由于心脏的解剖结构及其电活动相当错综复杂，致使诸心电向量间的关系亦较复杂，然而一般均按下列原理合成为“心电综合向量”(resultant vector)：同一轴的两个心电向量的方向相同者，其幅度相加；方向相反者则相减。两个心电向量的方向构成一定角度者，则可应用“合力”原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形，而取其对角线为综合向量(图5-1-4)。可以认为，由体表所采集到的心电变化，乃是全部参与电活动心肌细胞的电位变化按上述原理所综合的结果。 二、心电图各波段的组成和命名 心脏的特殊传导系统由窦房结、结间束(分为前、中、后结间束)、房间束(起自前结间束，称Bachmann束)、房室交界区(房室结、希氏束)、束支(分为左、右束支，左束支又分为前分支和后分支)以及普肯耶纤维(Pukinje fiber)构成。心脏的传导系统与每一心动周期顺序出现的心电变化密切相关(图5-1-5)。 正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房室结(激动传导在此处延迟0.05～0.07s)，然后循希氏束→左、右束支→普肯耶纤维顺序传导，最后兴奋心室。这种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位改变，形成了心电图上的相应的波段(图5一l一6)。临床心电学对这些波段规定了统一的名称：①最早出现的幅度较小的P波， 反映心房的除极过程；②PR段(实为PQ段，传统称为PR段)反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动；P波与PR段合计为PR间期，反映自心房开始除极至心室开始除极的时间；③幅度最大的QRS波群，反映心室除极的全过程；④除极完毕后，心室的缓慢和快速复极过程分别形成了ST段和T波；⑤QT间期为心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间。 QRS波群可因检测电极的位置不同而呈多种形态，已统一命名如下：首先出现的位于参考水平线以上的正向波称为R波；R波之前的负向波称为Q波；S波是R波之后第一个负向波；R’波是继S波之后的正向波；R’波后再出现负向波称为S’波；如果QRS波只有负向波，则称为QS波。至于采用Q或q、R或r、S或s表示，应根据其幅度大小而定。图5-1-7为QRS波群命名示意图。 正常心室除极始于室间隔中部，自左向右方向除极；随后左右心室游离壁从心内膜朝心外膜方向除极；左室基底部与右室肺动脉圆锥部是心室最后除极部位。心室肌这种规律的除极顺序，对于理解不同电极部位QRS波形态的形成颇为重要。 三、心电图导联体系 在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心