消化性溃疡临床路径（2010年版）..docVIP

消化性溃疡临床路径 （2010年版） 一、消化性溃疡临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为消化性溃疡或消化性溃疡伴出血（ICD–10：K25–K27）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。 1.病史：反复腹痛、恶心、呕吐，尤其是发现消化道出血或原因不明的进行性贫血的患儿，应当作进一步检查。 2.体征：腹部扪及剑突下压痛或脐周痛觉过敏，并发穿孔可伴腹膜炎体征。 3.实验室检查：胃镜检查；消化道钡餐造影；幽门螺杆菌（Hp）检测。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。 1.一般治疗，饮食指导。 2.药物治疗：抑酸药；胃黏膜保护剂；抗Hp治疗。 3.合并出血根据出血量可补液或输血支持。 （四）标准住院日为4–7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD–10：K25–K27消化性溃疡或消化性溃疡伴出血疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院后第1–2天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规、大便隐血； （2）肝肾功能、血型、输血常规检查、凝血功能； （3）Hp感染相关检测； （4）内窥镜或消化道钡餐造影。 2.根据患者病情可选择：腹部B超、平片或CT等。 （七）选择用药。 1.抑酸药：如质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等。 2.止血药。 3.胃黏膜保护剂：如铋剂、硫糖铝等。 4.抗Hp治疗：PPI加两种抗生素首选。 （八）出院标准。 1.无活动性出血，大便隐血阴性，血色素稳定。 2.腹痛、呕吐等临床症状缓解。 （九）变异及原因分析。 1.溃疡大出血，合并出血性休克。 2.需内镜下止血或外科干预。 二、消化性溃疡临床路径表单 适用对象：第一诊断为消化性溃疡或消化性溃疡伴出血（ICD-10：K25-K27） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：4–7天 时间 住院第1天 住院第2–3天 住院第 4–7 天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 病情告知 □ 如患儿病情重，需及时请示上级医师 □ 注意有无失血性休克及穿孔等表现 □ 上级医师查房 □ 完善检查 □ 注意有无失血性休克及穿孔等表现 □ 上级医师查房，同意其出院 □ 完成出院小结 □ 出院宣教：向患儿家属交代出院注意事项，如随访项目、间隔时间、观察项目等 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 护理常规 □ 饮食：活动性出血须禁食 □ 病重者予血压、心电监护 □ 抑酸治疗 □ 止血药（合并出血时） □ 胃肠粘膜保护剂 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规、大便隐血、肝肾功能、凝血功能、血型、输血常规检查 □ 申请胃镜或消化道钡餐造影 □ 必要时腹部平片、腹部B超、腹部CT等检查 □ Hp感染检测 □ 必要时补充血容量：补液或输血 □ 必要时外科会诊 长期医嘱： □ 护理常规 □ 饮食调整（根据病情选择禁食、流质或半流饮食） □ 病重者予血压、心电监护 □ 抑酸治疗 □ 止血药（合并出血时） □ 胃肠粘膜保护剂 □ 如果Hp检测阳性，给予三联治疗 临时医嘱： □ 必要时复查血常规、大便隐血、网织细胞 □ 根据失血程度补充液体或输血 □ 必要时外科会诊 出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊 主要 护理 工作 □ 入院护理评估 □ 入院宣教 □ 注意观察大便性状 □ 每日护理评估 □ 严格记录出入液量 □ 注意观察大便性状 □ 出院宣教 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名