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滨海国际股权交易所 投资会员入会申请表 公司名称： （盖章） 注 意 事 项 1. 在填写本表之前，应当仔细阅读以下说明。如有疑问，请与滨海国际股权交易所联系。 2. 申请单位者填写的任何事项及提供的所有资料必须真实、完整、准确。 3. 本表需用正楷填写或打印。如空位不够可自行附纸，并附加签署。 4. 本表中的所有项目均须填写，不得留有空白。如有项目不适用，请填写“不适用”。 5. 在申请期间已申报资料如有变动，应当立即将变更资料以书面形式报送滨海国际股权交易所。　 6. 申请单位须提交下列资料：　 (1) 本申请表；　 (2)《营业执照》复印件； (3)《组织机构代码证》复印件； (4)经审计的最近两年的财务报告（新设立公司提供）； (5)单位章程； (6)法定代表人及经营负责人（两人以上）的主要经历； (7)申请单位其他经营资质证明文件； (8)本交易所要求提供的其他必备证明文件。1-1-01） 申请单位基本情况 机构全称 国别 英文名称 注册地址 邮编 法定代表人 注册资本 （万元） 机构类别 机构设立时间 经营范围 公司网页地址 http:// 公司E-mail 地址 公司电话 公司传真 主要管理人员(董事长、正副总经理)情况 姓名 性别 职务 联系电话（含区号） 传真 移动电话 变更日期 机构组织结构情况 机构简介 申请会籍单位负责人登记表（1-1-02） 法定代表人或发起合伙人简历 姓 名 性别 职务 出生年月 籍 贯 学历及专业 任职时间 办公电话 移动电话 主要工作简历： 总经理或合伙人简历 姓 名 性别 职务 出生年月 籍 贯 学历及专业 任职时间 办公电话 移动电话 主要工作简历： 附注 申请会籍单位公司资产\经营及主要股东情况表（1-１-03） 主要股东（出资人）名称、出资额及股份比例情况 序号 股东（出资人、合伙人）名称 出资额 (万元) 所占比例 资产及经营情况（根据上月财务报表填写） 注册资本 实收资本 资产总计 负责总额 营业利润 （本年累计） 利润总额 （本年累计） 财务状况说明： 会籍代表登记表（1-1-04） 会籍代表(1) 会籍代表(2) 姓 名 性 别 出生年月 工作部门 职 务 办公电话 移动电话 股权交易所 将依照以下联系方式发送文件，请准确填写。 通讯地址 邮 编 收件人(或部门) 自动接收传真 电话(含区号) 收件人联系电话 E-MAIL 地址 投资机构信息详情登记表（1-1-05） 目前投资信息 投资企业阶段 投资周期 投资地域 投资额度 涉及行业 涉及股比 涉及轮次 涉及联合投资机构信息 涉及财务顾问机构信息 已投资案例 旗下管理基金数量名称 1、 2、 3、 4、 基金总额 各期基金LP情况 各期基金募集行业要求 各期基金募集结束时间 各期基金募集金额 各期基金协议起止期 各期基金投资起止金额 各期基金负责人 业内奖项及评价 清科评价 投资与合作评价 活跃状态 1、活跃 （ ） 2、一般 （ ） 3、不活跃 （ ） 团队成员姓名 1、 2、 3、 4、 团队成员姓名英文 团队成员职务 团队成员职务英文 团队成员电话（座机） 团队成员移动电话 团队成员邮箱 团队成员工作分工内容 团队成员投资案例 1、 2、 3、 4、 团队成员简历 1、 2、 3、 4、 填表说明:　 1.会籍代表(1)为会员单位担任公司副总经理职务以上的高级管理人员；会籍代表(2)为会员单位指定 的熟悉其内部管理流程，熟悉股权交易所股权交易所 2.会籍代表的主要职责包括 （1）代表