循环系统疾病实用内科学..doc

循环系统疾病 实用内科学第12版 第一章 总论 葛均波 陈灏珠 戴瑞鸿 循环系统由心脏。血管和调节血液循环的神经体液机构组成。其功能是为全身组织器官运输血液，通过血液将氧、营养物质、酶和激素等供给组织并将组织代谢废物运走，以保证人体正常新陈代谢的进行。此外，循环系统尚有内分泌功能。循环系统疾病包括上述所有器官的疾病，其中以心脏病最为多见，是一种常见病，在内科疾病中占较大比重，且较严重，明显地影响病人的劳动力，导致较高的病死率和病残率。因此，积极防治和研究循环系统疾病，对保障人民健康和维护社会生产力有重要意义。 循环系统疾病的流行病学 循环系统疾病是现代社会严重威胁人类健康的主要疾病。20世纪初引起死亡的主要疾病是感染性疾病，随着经济发展和医学的进步，感染性疾病逐步得到控制。循环系统疾病的死亡人数自 20世纪 50年代起已超过了肿瘤、结核、腹泻和肺炎所引起的死亡总和，成为发达国家的“第一杀手”。在循环系统疾病中，高血压病和冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是最常见的病种，随着寿命的延长，心力衰竭在增多，它们都严重危害人类健康。 在我国，随着经济建设的发展，卫生事业的进步，人民生活水平的改善，平均寿命的延长，饮食习惯的改变，心血管系统疾病的患病率和死亡率也持续升高。对部分城市的调查显示：上世纪50年代心血管病死亡率为47.1/10万，在死因构成比中占6．61％，列第五位；60年代为36.05/10万，占6.72％，列第五位；70年代为115.74/10万，占 19.49％，列第二位；80年代为 119.34／10万，占21.49％；成为第一位。90年代以来的统计资料显示，虽 然城市和农村的疾病构成有一定差异，但无论城乡，心血管系统疾病（包括脑血管意外）的病死率均占首位。近年来，临床最常见的风湿性心脏病讽心病）在减少，人群中的患病率明显下降，冠心病则逐渐成为最常见的心脏病。 表16－l 显示复旦大学附属中山医院和华山医院20世纪五十年代住院心脏病病人病种的变化，可见慢性非感染性疾病如冠心病、高血压病和心肌病等在增多；与感染有关的风心病。肺源性心脏病和梅毒性心脏病则在减少，但与病毒感染有关的心肌炎却在增加。 循环系统的解剖生理特点 心脏、大血管及其分支直至交织如同的毛细血管，构成循环的管道系统。毛细血管网遍布全身各部位的器官和组织中。循环系统的运输功能是通过心脏的泵血功能来维持（图16-1-1心脏的斜切面）。 （一）心脏 处于循环系统的中心，由左、右心房和左、右心室四个心脏以及左、右房室瓣和半月瓣四个瓣膜组成（图16-1-l）。其有节律地收缩和舒张，如同泵一样推动血液循环：将自腔静脉回流来的含氧量低的血液（血氧饱和度66％－88％）泵入肺动脉；又将自肺静脉回流来的在肺泡壁毛细血管氧合后含氧量高的血液（血氧饱和度95％-100％）泵入主动脉，供应全身脏器。心脏泵血主要由于心肌细胞的舒缩。构成心脏重量一半以上的是圆柱状的心肌细胞，其中心房肌细胞较小，心室肌细胞较大。心房和心室肌细胞有横纹并分叉，细胞外为功能复杂的细胞膜（肌膜），内有束状肌原纤维（图16 -l -2 ）。肌膜凹陷形成管状结构（横管），横管延伸于细胞外间隙与细胞内部。一些肌细胞可有几个细胞核。丰富的线粒体散布在肌原纤维间和紧靠肌膜下，其功能是产生三磷酸腺昔（ATP ）以满足维持心脏收缩功能和离子梯度的能量需要。心肌舒缩的基本单位是组成肌原纤维的肌节（图16 -1 -2）。肌节由粗细两种肌丝交错排列构成：粗肌丝为肌凝蛋白，位于肌节中央；细肌丝为肌动蛋白，位于肌节的两旁，并与肌凝蛋白部分重叠。在肌动蛋白上还有两种调节蛋白― 肌钙蛋白与原肌凝蛋白的复合体，在心肌舒张时它们阻碍了肌动蛋白与肌凝蛋白的结合，使两者保持分离状态，肌节弛展。当心肌细胞除极时，膜外的钙离子随同钠离子内流，经肌膜进入肌管系统（肌浆网和横管系统），刺激肌浆网终池中储存的钙离子大量释放，后者作用于调节蛋白复合体，使肌动蛋白上的受点暴露，肌凝蛋白的球形末端遂与之结合，形成横桥，位于两旁的肌动蛋白向肌节中央滑行，导致肌节缩短、心肌收缩。在此过程中肌丝相互滑过而没有肌动蛋白和肌凝蛋白个体分子的实际缩短，称为兴奋一收缩藕联。此后，钙离子与调节蛋白复合体分离，排到肌管系统和肌膜外，调节蛋白遂作用于肌动蛋白的受点上，使收缩蛋白间横桥分离，肌动蛋白向两旁滑行回复原位，肌节弛展，心肌舒张。心肌在收缩和舒张过程中需消耗能量，且舒张时所耗能量较收缩时更多，所消耗能量由肌凝蛋白三磷酸腺昔（ATP ）酶作用于线粒体制造出ATP 而得。 心脏有节律地舒缩主要由特殊心肌细胞组成的起搏传导系统——包括窦房结、结间束、房室结、房室束、左右束支及其分支和浦肯耶纤维网的作用。该系统能节律地发放冲动，并将冲动迅速传到普通