儿科病史采集和体格检查疾病治疗原则教案儿科病史采集和体格检查、疾病治疗原则教案.doc

第一节 儿科病史采集和体格检查 邢台医专第二附属医院儿科 李永强 教学目的与要求 一、掌握儿科病史采集和体格检查 二、熟悉儿科疾病治疗原则。知识要求 阐述儿科病史采集和体格检查的特点；知道儿科用药原则。 能力及素质目标 学会儿科病史采集和体格检查的方法；知道小儿药量的计算方法。培养学生严谨的工作作风，树立以病人为中心的观念；表现出对小儿的同情与关爱。 第一节 儿科病史采集和体格检查 儿科病史采集和体格检查是诊疗疾病的重要依据；与成人有所不同。 一、儿科病史采集和记录 （一）、询问方法 1、把握病史的准确性：家长代诉，认真倾听，发现价值线索，观察小儿客观表现，恐惧就医表述不确切。 2、注意态度和技巧：取得信任，耐心听取，尊重隐私，通俗易懂。 3、灵活掌握时机：反复询问，边检查、边抢救、边询问。 （二）询问内容 1．一般内容 ： 正确记录：姓名，性别，年龄(采用实际年龄，3天记录小时，3月记录天数，3岁记录月数），种族，父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、 家庭住址、联系方式(如电话)，病史叙述者与病儿的关系，病史的可靠程度。 2．主诉：病史提供者的语言概括：（1） 症状、体征，（2）时间。 3．现病史：病历的主要部分，详细描述此次患病的情况，包括：围绕主诉，对主要症状描述；轻重程度；病情发展；诊治经过；起病后全身情况的改变等。 ① 起病的原因或诱因； ②主要症状：紧扣主诉，仔细询问，问出症状的特征； ③ 有鉴别意义的阴性症状， ④ 已经做过的检查和结果； 治疗效果（已经进行治疗的病人），询问用药的情况：药物名称，剂量， 给药方法，时间，治疗的效果，有无不良反应等。 ⑥ 病后小儿的一般情况：精神状态；吃奶或食欲情况；大小便；睡眠； 其他系统的症状； 4．个人史 （1）出生史 胎次、产次、是否足月顺产、初生体重、生后情 况(如有无窒息、青紫)等。 新生儿可记录在现病史中。 必要时应详细询问母亲妊娠、分娩时的情况。 （2）喂养史 了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病小儿尤为重要。 母乳喂养：喂哺次数及量； 人工喂养：乳品、配制方法； 混合喂养：添加辅食的时间、 品种及数量，断奶时间 ；进食及大、小 便情况； 年长儿：挑食、偏食及贪吃零食的习惯。 （3） 生长发育史 重点询问体格及精神神经发育的重要指标，常用的有：体重、身高、前囟、乳牙萌出 ；体格发育：抬头、会笑、独坐、站立和走路； 精神神经发育：叫爸爸、妈妈；学龄儿童还应询问在校学习成绩和行为表现等。 （4）预防接种史：是否进行，何时进行，次数及反应。 5、既往史：详细询问：既往患过的疾病：患病时间，治疗结果。着重了解传染病史，发热、高热惊厥史。药物或食物过敏史，并详细记录，以供治疗时参考。 年长儿或病程较长的疑难病例，应对各系统进行系 统回顾。 6．家族史：遗传性、过敏性或急、慢性传染病患者；患儿接触的情况。父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况(死亡者应了解原因和死亡年龄)。 必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况、父母的职业家庭经济情况、居住环境和条件，密切接触者、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。 7．传染病接触史：疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和转归、患儿与该患者的接触方式和时间等。了解父母对传染病的认识和基本知识也有助于诊断。 二、体格检查 （一）检查方法的特点 1、建立良好的关系：微笑、呼患儿的名字或小名、乳名，用表扬语言鼓励患儿；消除紧张心理；消除或减少恐惧，取得患儿的信任和合作；观察患儿的精神状态、对外界的反应及智能情况。 2、体位灵活：检查时应尽量让患儿与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿的体位。 3、顺序灵活 （1）容易观察的部位随时查：四肢、躯干、骨骼、全身浅表淋巴结等； （2）安静时：检查心、肺 听诊、心率、呼吸次数 （3）腹部 触诊等易受哭闹影响的项目，一般在患儿开始接受检查时进行； （4）对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后检查，口腔、咽部等， （5）疼痛的部位也应放在最后检查。 4、爱护小儿：动作轻柔，注意保暖，检查前洗手，器具无菌消毒。 （二）检查内容 1、一般状况：小儿的营养发育情况，神志，表情，对周围事物的