典型护理案例(神经外科).doc

案例库格式 护理个案 一、患者病情： 床号：20床 姓名：贺业良 性别：男 年龄：60岁 入院日期：2015-04-17 诊断：1、颅脑外伤 2、左侧额颞顶部急性硬膜下血肿 3、双侧额颞顶叶脑挫伤伴脑内血肿 3、颅底骨折 主诉：车祸致头部外伤3小时余 现病史：患者3小时前车祸致头部外伤、伤时情况及昏迷史不详，呕吐胃内容物，被送入烟台福山人民医院简单检查后急诊至我院就诊，行CT检查示：右侧额颞顶部急性硬膜下血肿、双侧额颞顶叶脑挫伤伴脑内血肿、双侧颞顶骨骨折，后拟诊“颅脑外伤”收住入院，病程中患者无眼、耳、口、鼻出血，有小便失禁，无四肢抽搐，无呼吸困难，入院后积极完善各项术前检查，即刻在急诊全麻下行右额颞顶、左颞顶开颅血肿清除+去骨瓣减压术+气管切开术，现术后第40天，神志仍呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm光反射灵敏，生命体征暂平稳，气管切开畅，在院继续接受相关治疗。 过去史：（疾病史、用药史、手术史、过敏史） 既往有高血压病史5年，自服“卡托普利”治疗，血压控制不详，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、伤寒、结核”病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史。 家庭遗传史：否认家族性、遗传性疾病史 日常生活规律及自理程度： 1、饮食情况：受伤前饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化，自外伤术后以鼻饲高热量、高蛋白、高维生素清淡易消化的流质饮食为主。 2、休息与睡眠情况：受伤前睡眠每天6～7小时，现患者处于昏迷状态 3、排泄情况：大便每2～3日1次，尿量2000ml/日，目前予留置尿管留取小便，大便不能自控。 4、日常活动与自理情况：平时生活有规律，生活自理，现处于昏迷状态，自主活动能力丧失，自理能力五级。 5、嗜好：吸烟20余年，无饮酒嗜好。 心理社会资料：（包括心理状态，对疾病的认识，个人工作学习情况，经济与家庭支持系统等） 患者因突然意外受伤，家属对其无心理准备，加之术后持续昏迷，病程较长，病情较重，焦虑、，担心疾病预后，患者受伤经鉴定为意外交通事故，故经济不成问题。 二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况） T：36.4°C P：76次/分 R：18次/分 BP：175/101mmHg 身高：175cm 体重：卧床神志不清，中度昏迷，发育良好，体型中等，营养良好，急性病容，平车推入病房，GSC评分6分，枕部头皮血肿，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，光反射灵敏，耳鼻未见出血，伸舌不合作，颈部有抵抗，胸廓无畸形，双肺呼吸音稍粗，未闻及湿啰音，Hr：72次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，右上肢刺痛回缩，余肢体刺痛反应差。感觉、运动系统检查不配合，生理反射减退，双侧巴彬斯基征阳性。气管切开处通畅，周围无肿胀。 三、实验室及其它诊断性检查结果： 血常规：白细胞10.19×109/L，红细胞3.86×109/L，血红蛋白119g/L，血小板409.1×109/L，超敏（反应）：67.79mg/L 凝血功能示：凝酶原时间14.6秒 纤维蛋白原0.82克/L 抗凝血酶原血0.64 D二聚体：2.21mg/L 急诊肝肾功能、电解质：谷酰转肽酶67u/g、白蛋白29.7g/L、球蛋白37.9g/L、白球蛋白比0.78、血钠126mmol/L、血氯92mmol/L、肌酐33.6umol/L、尿酸107.7umol/L 心电图示：窦性心动过速，左心室肥大伴ST-T改变 四、目前主要治疗方案（饮食、静脉用药、口服、皮下注射、肌肉注射药物、雾化治疗等） 患者予鼻饲高热量、高蛋白、高纤维素清淡易消化的流质饮食，给予“丙戊酸钠”0.2胃管内注入q8h，予甘露醇脱水；青霉素药物静脉点滴抗炎治疗；予泮托拉唑点滴护胃治疗；神经节苷脂营养神经治疗，予3%氯化钠静脉点滴补钠治疗。 五、主要护理问题： （一）术前： 1、焦虑：与意外受伤，家属缺乏心理准备，担心预后有关 2、知识缺乏：缺乏疾病相关知识 （二）术后： 1、脑组织灌注异常：与颅内出血、颅内压升高、代谢异常、脑水肿有关 2、清理呼吸道无效：与意识障碍有关 3、有误吸的危险：与意识障碍有关 4、体液不足的危险：与禁食、使用脱水剂有关 5、自理缺陷：与意识障碍有关 6、有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、局部皮肤长时间受压有关 7、癫痫发作的危险：与颞叶挫伤，急性颅内出血、低钠有关 8、有外伤的危险 9、潜在并发症：感染 10、潜在并发症：脑疝 11、知识缺乏：与家属缺乏疾病相关知识有关 六：主要护理措施： （一）术前： 1、加强家属的心理护理，简单告知病情及术前准备的目的和相关注意事项，取得理解合作。 2、根据病情协助取正确体位，昏迷取平卧位头偏向一侧，暂禁食，以防呕